KOP PERUSAHAAN

PERMOHONAN JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi

Kepada Yth,
Bupati Bandung Barat
Melalui
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu.
Di
Bandung Barat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
untuk :
1. Permohonan Ijin Baru
2. Memperpanjang Ijin Usaha
3. Mengubah Data
Di Kabupaten Bandung Barat Provinsi Jawa Barat untuk Bidang Perkerjaan sebagai berikut :
1. Pekerjaan Arsitektural
2. Pekerjaan Sipil
3. Pekerjaan Mekanikal
4. Pekerjaan Elektrikal
5. Pekerjaan Tata Lingkung
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha
2. Dll
Demikianlah permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,
PT/CV …………………..

(Nama Jelas)
Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Kode Pos
Telp
Fax
Kabupaten :
Jabatan :
Badan Usaha :
Alamat :
Kode Pos
Telp
Fax
Kabupaten :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterangan-keterangan yang kami sampaikan

kepada Sekretariat Izin Usaha Jasa Konstruksi Kabupaten Bandung Barat adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar,maka kami
bersedia menerima sanksi, sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………………….., ……………….. 20..

(NAMA BADAN USAHA)

Materai 6000

(………………………………………)
Jabatan

DATA BADAN USAHA

I. BADAN USAHA
1. Nama : ...………………………………………………………………………………………..
Bentuk : ...………………………………………………………………………………………..
Bidang Sub Bidang & : ...………………………………………………………………………………………..
Kualifikasi Usaha 1) : ...………………………………………………………………………………………..
a. Bidang : ...………………………………………………………………………………………..
b. Sub Bidang & Kualifikasi Usaha : Sub Bidang …………………………… Kualifikasi ...................
Sub Bidang …………………………… Kualifikasi ...................
Sub Bidang …………………………… Kualifikasi ...................
Sub Bidang …………………………… Kualifikasi ...................
2. Alamat
- Jalan : ...………………………………………………………………………………………..
- RT/RW : ...………………………………………………………………………………………..
- Kelurahan/Desa : ...………………………………………………………………………………………..
- Kecamatan : ...………………………………………………………………………………………..
- Kode Pos : ...………………………………………………………………………………………..
- Telepon/Fax : ...………………………………………………………………………………………..
3. Akta Badan Usaha 2)
a. Pendirian
- Notaris : ...………………………………………………………………………………………..
- Nomor : ...………………………………………………………………………………………..
- Tgl/Bln/Thn : ...………………………………………………………………………………………..
b. Perubahan
- Notaris : ...………………………………………………………………………………………..
- Nomor : ...………………………………………………………………………………………..
- Tgl/Bln/Thn :
c. Pendaftaran di
- Pengadilan Negeri : ...………………………………………………………………………………………..
- Nomor : ...………………………………………………………………………………………..
- Tgl/Bln/Thn : ...………………………………………………………………………………………..
4. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) atau : ...………………………………………………………………………………………..
Surat Keterangan Domisili
Perusahaan 3)
5. NPWP 4) : ...………………………………………………………………………………………..
6. Daftar Pengalaman Perusahaan : Sesuai Formulir 1

II. PERSONALIA
 1. Penanggung Jawab Badan Usaha 5) : ...………………………………………………………………………………………..
a. Nama : ...………………………………………………………………………………………..
b. Jabatan : ...………………………………………………………………………………………..
c. Alamat : ...………………………………………………………………………………………..
- Jalan : ...………………………………………………………………………………………..
- RT/RW : ...………………………………………………………………………………………..
- Kelurahan / Desa : ...………………………………………………………………………………………..
- Kecamatan : ...………………………………………………………………………………………..
- Kode Pos : ...………………………………………………………………………………………..
- Telepon / Fax : ...………………………………………………………………………………………..
2. Daftar Pengurus Perusahaan : Sesuai Formulir 2
a. Daftar Tenaga Teknik dan : Sesuai Formulir 3
Non Teknik
b. Surat Pernyataan Tenaga : Sesuai Formulir 4
Teknik Tugas Penuh
Perusahaan
c. Daftar Pengalaman Kerja : Sesuai Formulir 5
Teknik Tugas Penuh
Perusahaan

III PERLENGKAPAN
.
1. Daftar Perlengkapan/Peralatan : Sesuai Formulir 6

……………………….., ……………….. 20..

(NAMA BADAN USAHA)

Materai 6000

(………………………………………)
Jabatan

Keterangan :
1. Lampiran rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU)
2. Lampiran rekaman Akta
3. Lampiran rekaman SITU/Keterangan Domisili
4. Lampiran rekaman Kartu NPWP
5. Lampiran rekaman KTP
6. Lampiran rekaman TDP
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
(Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil)

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Jabatan dalam bidang usaha :

Adalah benar – benar Tenaga Ahli / Tenaga Terampil dan bekerja penuh waktu pada Badan
Usaha :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Telephon /Fax : 022-

E-mail :

Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi
dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak
benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Diketahui, ………………., ………………… 2020

PT/CV………………. Yang membuat pernyataan

Materei 6000

…………………………. ……………………
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP / DAFTAR PENGALAMAN KERJA

Nama : ……………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………………………………………….

Status : ……………………………………………………………………………………………….

NKTT : ……………………………………………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………….

Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………………………….

Kursus-Kursus yang Diikuti : ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Pengalaman Kerja *) : ……………………………………………………………………………………………….

1. ……………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………….

3. dst ……………………………………………………………………………………………….

*) Tahun s.d. tahun proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama perusahaan tempat bekerja,
jabatan di tempat bekerja
 LEMBAR UNTUK PAS PHOTO

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………………………………………..
3. Alamat Perusahaan (lengkap : …………………………………………………………………………………..
sesuai SBU)
4. NPWP : …………………………………………………………………………………..
5. Kekayaan Bersih : …………………………………………………………………………………..
6. Kode Rekanan/SBU : …………………………………………………………………………………..

Lem Lem

4x6 4x6

Lem

4x6

…………………………………………………………

Catatan :
- Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 (……………………………………………………….)
- Bebas rapih
- Terbaru
 DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
PROYEK INSTANSI/PROYEK KONTRAK BERITA ACARA PENYERAHAN
URAIAN
NO PEMBERI TGL/BLN/
NAMA LOKASI PEKERJAAN NOMOR NILAI NOMOR TGL/BLN/THN
PEKERJAAN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

…………………………………………………………

(……………………………………………………….)
Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pemimpin Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

N KELAHIRAN
JABATAN NAMA ALAMAT WARGA NEGARA PENDIDIKAN
O TEMPAT TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8

…………………………………………………………

(……………………………………………………….)
Catatan :
1. Lampiran rekaman KTP
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pemimpin Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan
DAFTAR TENAGA TEKNIK DAN NON TEKNIK

N
NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR NOMOR IJAZAH KEAHLIAN ALAMAT
O
1 2 3 4 5 6

…………………………………………………………

(……………………………………………………….)
Catatan :
1. Rekaman Ijazah (dilegalisir)
2. Lampiran rekaman KTP
3. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
4. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pemimpin Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhiTA cap perusahaan
DATA PERLENGKAPAN PERALATAN

KAPASITAS HARGA
MERK, TYPE
ATAU KEADAAN SEKARANG PEMILIKAN
N JENIS MACAM DAN NOMOR TAHUN
JUMLAH OUTPUT (BAIK/RUSAK LOKASI SEKARANG (DALAM (MILIK
O ALAT MESIN/ BUATAN
PADA SAAT ) RIBUAN SENDIRI)
PERALATAN
INI RUPIAH)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

…………………………………………………………

(……………………………………………………….)

Keterangan : Alat-alat tersebut dan bukti-bukti surat pemilikan

harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan