Tahap Pengajuan SIP PDGI Cabang Batam :

1.TS melengkapi berkas yang dipersyaratkan ;

 Surat Permohonan Kepada Ketua PDGI Cabang Batam
 Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek
 Surat Ijin Atasan ( bagi PNS )
 Surat Keterangan Bekerja
 Ijazah Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
 Surat Tanda Registrasi ( S T R ) legalisir ( Asli )
 Sertifikat Kompetensi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
 SIP Lama (Asli) bagi yang mengurus Perpanjangan SIP/Pindah Praktek
 KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) Batam
 Surat Keterangan Domisili ( bagi pemohon dengan KTP luar Batam )
 Foto ukuran 3x4 (1) dan 4x6 (2)

2.TS menghubungi Sekretaris untuk verifikasi berkas

( drg. Andhita : HP 08175454958 / 082173465480 )
3.TS menghubungi Ketua PDGI Cab Batam dengan membawa bukti telah membayar :
 Iuran Wajib Anggota sebesar Rp 240.000 / tahun
 Iuran Wajib Anggota sebesar Rp 300.000 / tahun (Dokter Gigi Spesialis)
 Iuran Pendaftaran bagi Anggota Baru sebesar Rp 250.000
 Biaya administrasi Rekomendasi SIP sebesar Rp 150.000

Pembayaran melalui :
Rek.Mandiri 1090016731150
a.n Ratih Anggraini
HP : 081364734388

4.TS melakukan PENDAFTARAN SIP ON LINE melalui ptsp.batam.go.id

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat rumah : ..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mempunyai tempat praktek yang beralamat di
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dimaklumi

Batam,……………………………
Saya Yang Menyatakan

materai 6000

(…………………ttd…………………….)
 SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG
No.

Yang bertanda-tangan di bawah ini Kepala Puskesmas memberikan ijin untuk melakukan
praktek dokter gigi sesuai peraturan dan undang-undang yang berlaku serta sesuai dengan
kompetensi dan kewenangan dokter gigi kepada;

Nama : ................................................................................
NIP : ................................................................................
Pangkat/Gol : ................................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Tempat Bekerja : ................................................................................
Alamat Praktek : ................................................................................
................................................................................
Hari/Jam Praktek : ................................................................................

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batam,……………………………………
Kepala Puskesmas
.…………………………………………….

Ttd &
stamp

(……………………………………………)
 SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG
No.

Yang bertanda-tangan di bawah ini selaku Direktur Rumah Sakit memberikan ijin untuk
melakukan praktek dokter gigi sesuai peraturan dan undang-undang yang berlaku serta sesuai
dengan kompetensi dan kewenangan dokter gigi kepada;

Nama : ................................................................................
NIP : ................................................................................
Pangkat/Gol : ................................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Tempat Bekerja : ................................................................................
Alamat Praktek : ................................................................................
................................................................................
Hari/Jam Praktek : ................................................................................

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batam,……………………………………
Direktur Rumah Sakit
.…………………………………………….

Ttd & stamp

(……………………………………………)
 SURAT KETERANGAN BEKERJA
No.

Yang bertanda-tangan di bawah ini Pimpinan / Direktur menerangkan bahwa;

Nama : ................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................
Alamat rumah : ................................................................................
Alamat praktek :.................................................................................
..................................................................................
Hari/Jam praktek :.................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batam,……………………………………
Pimpinan / Direktur
.…………………………………………….

Ttd & Stamp

(……………………………………………)
PANDUAN MEMBUAT AKUN :
1. Gunakan Komputer / Laptop masuk ke (https://ptsp.batam.go.id/)
2. Pilih perizinan online
3. Pilih menu “BELUM PUNYA AKUN”
4. Pilih menu “PERSEORANGAN”
5. Masuk pada halaman Perizinan Online-Daftar Akun
6. Isi data yang diminta pada halaman daftar akun tersebut

 Format penulisan nama

drg. BUNGA CITRA
 Gelar drg ditulis dengan huruf kecil, diakhiri dengan tanda titik
 Nama ditulis dengan huruf besar
 Format penulisan alamat
Perumahan Bukit Indah No. 23
 Huruf pertama pada alamat, ditulis dengan huruf besar
 Penulisan alamat cukup dengan nama jalan/nama
perumahan/klaster/no rumah
 Untuk RT/RW, Kelurahan/Kecamatan sudah ada kolom tersendiri
 Format penulisan NPWP
Harus sesuai dengan angka/nomer yang tertera pada NPWP
(tanda titik dan tanda hubung harus ditulis)
 Format penulisan NPWP ( untuk yang TIDAK MEMILIKI NPWP )
Harus menulis dengan cara seperti ini : 00.000.000.0-000.000
(tanda titik dan tanda hubung harus ditulis)
 Nama penanggungjawab
Diisi dengan nama dokter gigi yang mengajukan permohonan
 Alamat email ;
Pastikan menulis alamat email yang masih aktif untuk menerima kode
verifikasi yang akan dikirim ke alamat email tsb
 Apabila sudah lengkap diisi dan sudah upload KTP maka klik
REGISTER NOW
 TS akan mendapatkan kode verifikasi yang dikirim melalui email yang
didaftarkan pada halaman daftar akun
 Masukkan kode verifikasi yang telah dikirim melalui email pada kolom
yang telah disediakan
7. Tunggu aktivasi akun yang akan dikirimkan melalui email TS
8. Apabila sudah menerima email aktivasi berarti akun sudah aktif dan sudah bisa
melengkapi berkas untuk perizinan online
9. Selanjutnya masuk kembali ke halaman PTSP Batam
(https://ptsp.batam.go.id/)
 10. Klik AJUKAN PERIZINAN (Kotak berwarna merah yang berkedip2 di bagian
atas)
11. Masuk pada halaman perizinan online-login
12. Masukkan username dan password akun yang telah dibuat sebelumnya.
13. Klik LOGIN

PANDUAN UPLOAD BERKAS

A.Tempat Praktek Puskesmas/RS Pemerintah
Lakukan scan dan UP LOAD berkas di bawah ini
(dalam format PDF kecuali Foto format JPEG ) ;

1.S T R (Surat Tanda Registrasi )

2.Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek
3.Ijazah Dokter Gigi
4.Sertifikat Kompetensi
5.Surat Rekomendasi PDGI
6.Surat Ijin Atasan Langsung dan Surat Keterangan Bekerja
7.K T P Batam
8.Surat Keterangan Domisili ( KTP luar Batam )
9.Surat Ijin Praktek ( SIP Lama ) untuk perpanjangan SIP/pindah tempat praktek
10.Foto 4x6

B.Tempat Praktek Klinik/Apotik/RS ( Swasta )

Lakukan scan dan UP LOAD berkas di bawah ini
(dalam format PDF kecuali Foto format JPEG ) ;

1.S T R (Surat Tanda Registrasi )

2.Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek
3.Ijazah Dokter Gigi
4.Sertifikat Kompetensi
5.Surat Rekomendasi PDGI
6.Surat Keterangan Bekerja (Masukkan pada kolom Surat Ijin Atasan Langsung)
7.K T P Batam
8.Surat Keterangan Domisili ( KTP luar Batam )
9.Surat Ijin Praktek ( SIP Lama ) untuk perpanjangan SIP/pindah tempat praktek
10.Foto 4x6
11.Surat Ijin Atasan Langsung ( untuk PNS yg melakukan Praktek di sarana kes swasta )

C.Tempat Praktek Mandiri

Lakukan scan dan UP LOAD berkas di bawah ini
(dalam format PDF kecuali Foto format JPEG ) ;

1.S T R (Surat Tanda Registrasi )

2.Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek (A)*
3.Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek (B)**......> Masukkan pada kolom Surat Ijin
Atasan Langsung
4.Ijazah Dokter Gigi
5.Sertifikat Kompetensi
6.Surat Rekomendasi PDGI
7.K T P Batam
8.Surat Keterangan Domisili ( KTP luar Batam )
9.Surat Ijin Praktek ( SIP Lama ) untuk perpanjangan SIP/pindah tempat praktek
10.Foto 4x6
11.Surat Ijin Atasan Langsung ( untuk PNS yang melakukan Praktek Mandiri)

Keterangan :
* Buat File dengan Nama : Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek (A)
** Buat File dengan Nama : Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek (B)

PANDUAN MENGAJUKAN SIP ON LINE

1.Proses pengajuan SIP On Line hanya bisa dilakukan secara bertahap tidak bisa
mengajukan sekaligus untuk 2-3 tempat praktek
2.Setelah proses pengisian data LENGKAP dan BENAR ajukan SIP On Line dengan
Klik SUBMIT otomatis akan terhubung dengan PTSP
3.Apabila proses pengisian data belum lengkap Klik SAVE dan LOGIN kembali untuk
melanjutkan proses pengisian data
4.Selanjutnya TS bisa memantau PROGRES Pengajuan SIP On Line dengan
membuka Menu Transaksi
5.Apabila PROGRES 95 % ........> SIP SUDAH SELESAI
TS mengambil SIP di MPP ( Mall Pelayanan Publik , Gedung Sumatera Expo Batam
Centre )........Senin sd Jumat ( sesuai jam kerja )
6.Untuk mengajukan SIP On Line ke 2 dan 3 bisa dilakukan setelah Pengajuan
SIP On Line ke 1 sudah mencapai progres 95%
7.TS melakukan pengisian data kembali seperti proses pengajuan SIP On Line ke 1
8.TS bisa mengambil SIP ( 1,2,3 ) dengan satu kali pengambilan ke MPP
9.TS membawa semua berkas SIP On Line ke MPP
10.Selesai

Pengajuan SIP On Line ini dibawah kendali PTSP Kota Batam apabila TS menemui
kendala bisa langsung menghubungi Ibu Sinta pada hari dan jam kerja melalui
HP/WA : 0813 72988039