FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA PERJALANAN WISATA

KOP SURAT PERUSAHAAN

(untuk badan usaha indonesia berbadan
hukum (Biro Perjalanan Wisata) atau tidak
berbadan hukum))

atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perseorangan)

Nomor : …….…………….., 2018

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha

Kepada Yth :
Kepala Unit Pelaksana PTSP
Kecamatan ………..
Di
……………………………………………

Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro kecil
dan menengah, dan badan usaha berbadan hukum
untuk usaha besar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Kantor/ Gerai Penjualan :

Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata No. 18 Tahun 2016 tentang Pendaftaran Usaha
Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan
Wisata, jenis usaha:
 Biro Perjalanan Wisata
 Agen Perjalanan Wisata
(Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha)

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (Jasa Perjalanan Wisata) seperti yang
terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata
(Jasa Perjalanan Wisata) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan
bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
 Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)

Tembusan:
1. Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Provinsi DKI Jakarta;
2. Kepala Suku Dinas Pariwisata Kotamadya/Kabupaten Kepulauan Seribu.
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata di Unit Pelaksana PTSP Kecamatan ……

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)
 PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………….
RT …………… RW………., Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi ………….………………………………
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah : ………………………………………………………………………
Atas Nama : ………………………………………………………………………
Luas : …………………………………... M2
Lokasi : Jl. …………………………………………………………………
RT ……… RW……., Kelurahan …………..……….…………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi …………………………………………

Fungsi Bangunan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan untuk menjadikan maklum.

Jakarta, ………………………………….

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6000

(……………………………………….)

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO. NAMA TETANGGA LETAK *) KET. RUMAH/TANAH TANDA TANGAN

Kanan 1.

Kiri 2.

Depan 3.

Belakang 4.
*)disesuaikan dengan lokasi
 SURAT PERNYATAAN
Berdasarkan Peraturan Daerah No.6 Tahun 2015 tentang Kepariwisataan dan dalam
rangka tertib administrasi, tertib peraturan dan tertib penyelenggaraan kegiatan usaha pariwisata,
dengan ini saya menyatakan :
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Jabatan :
Nama Direktur Utama :
Nama Usaha :

Alamat Usaha :
No. Telp :
Jenis Usaha : 1…………………….. 4……………………….
2…………………….. 5.………………………
3…………………….. 6……………………….

Untuk menjalankan kegiatan usaha yang saya milik/kelola sebagai berikut :

1. menjaga dan menghormati norma agama, budaya dan nilai-nilai yang hidup dalam
masyarakat setempat;
2. memberikan informasi yang akurat dan bertanggung jawab;
3. memberikan pelayanan yang tidak diskriminatif;
4. memberikan kenyamanan, keramahan, perlindungan keamanan dan keselamatan
wisatawan;
5. memberikan perlindungan asuransi pada wisatawan terhadap kegiatan berisiko tinggi yang
dapat dipertanggungjawabkan;
6. mengembangakan kemitraan dengan usaha mikro, kecil dan koperasi setempat yang saling
memerlukan, memperkuat dan menguntungkan;
7. mengutamakan penggunaan produk masyarakat setempat, produk dalam negeri dan
memberikan kesempatan kepada tenaga kerja local;
8. meningkatkan kompetensi tenaga kerja melalui pelatihan dan pendidikan;
9. mejalani sertifikasi rutin di dalam memenuhi standar usaha dan standar kompetensi;
10. berperan aktif dalam upaya pengembangan prasarana dan program pemberdayaan
masyarakat;
11. turut serta mencegah segala bentuk perbuatan yang melanggar kesusilaan dan kegiatan
yang melanggar hukum di lingkungan tempat usahanya;
12. memelihara lingkungan yang sehat, bersih dan asri;
13. memelihara kelestarian lingkungan alam dan budaya daerah;
14. menjaga citra Negara dan bangsa Indonesia melalui kegiatan usaha kepariwisataan secara
bertanggungjawab;
15. menerapkan standar usaha dan standar kompetensi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
16. menyampaikan laporan setiap tahunnya kepada pemerintahan daerah;
17. memenuhi persyaratan dalam hal mempekerjakan tenaga asing;
18. khusus pengusaha tempat hiburan malam wajib melakukan pencegahan terhadap
pengunjung dibawah umur masuk ke tempat usahanya;
19. mencegah pengunjung dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun membeli dan
mengkonsumsi minum beralkohol di lingkungan tempat usahanya; dan
20. mengawasi dan melaporkan apabila terjadi transaksi dan atau penggunaan / konsumsi
narkoba di lingkungan tempat usahanya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sadar serta tidak ada paksaaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ditemukan
pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan, saya siap untuk dilakukan tindakan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 2018
Saya yang Membuat Pernyataan

(…………………………………..)
Jabatan :