PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ……….
Jln. …………..

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ........
Nomor : ....../........./2020

TENTANG
PENETAPAN TIM PEP PROGRAM KUSTA
DI UPTD PUSKESMAS .........

KEPALA UPTD PUSKESMAS .........

Menimbang : a. bahwa UPTD Puskesmas adalah unit pelaksana teknis

untuk menunjang Oprasional Dinas dalam bidang
pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan
pemerintah Kabupaten yang mempunyai fungsi
pelayanan kesehatan strata pertama, pemberdayaan
masyarakat di bidang kesehatan dan penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan;

b. bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana

dimaksud harus dilaksanakan oleh tenaga-tenaga
kesehatan yang memenuhi syarat kompetensi yang
persyaratkan;

c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan Post Exposure

Prophyilaxis program Kusta Puskesmas diperlukan
pembentikan Tim Pelaksana

d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut poin c,

perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas .......

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

11 Tahun 2019 tentang Pengendalian Penyakit Ksta;

4. Surat Edaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

Nomor 443.21/5221/P2P, tentang Pelaksanaan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kusta
Frambusia dalam Era New Normal Pandemi Covid-19
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ……….
Jln. …………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN

TIM PELAKSANA KEGIATAN PEP PROGRAM KUSTA
PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS ……

Kesatu : Mengangkat Nama-nama terlampir sebagai pelaksana

kegiatan PEP program Kusta di UPTD Puskesmas …….

Kedua : Keputusan ini di sampaikan kepada yang bersangkutan

untuk di ketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………..
Pada Tanggal : ……………
Kepala UPTD Puskesmas ……..,

........................
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ……….
Jln. …………..

Lampiran :

TIM PELAKSANA KEGIATAN PEP (POST EXPOSURE PROPHYLAXIS)

PROGRAM KUSTA DI PUSKESMAS ……

NO NAMA TUGAS
1 ………. Sebagai penanggung jawab medis pada kegiatan PEP
NIP : ….. Penentuan diagnose dan dosis Rifampisin
Jabatan : Pelaksana Medis Tatalaksana kejadian efek samping pemberian
Rifampisin

2 ………. Sebagai penanggung jawab Program Kusta

NIP : ….. Sebagai koordinator pelaksanaan PEP mulai dari
persiapan, pelaksanaan, pencatatan, evaluasi dan
pelaporan
Jabatan : Pelaksana Program Kusta

3. ………. Sebagai penanggung jawab farmasi pada kegiatan

PEP
NIP : ….. Mulai dari pengajuan Obat (MDT dan Rifampisin)
Jabatan : Pelaksana Farmasi Pencatatan dan pelaporan MDT dan Rifampisin
Penentuan pemberian regimen rifampisin

4 ………. Sebagai penanggung jawab promosi kesehatan pada

kegiatan PEP
NIP : ….. Mulai dari menyusun SAP, pelaksanaan penyuluhan,
evaluasi kegiatan dan dokumentasi
Jabatan : Pelaksana Promkes

5 ………. Sebagai penanggung jawab program TB pada

kegiatan PEP
NIP : ….. Membantu penentuan diagnose TB
Jabatan : Pelaksana Program TB Validasi dan konfirmasi TB

6 ………. Sebagai penanggung jawab wilayah kegiatan PEP

NIP : ….. Membantu tim dan mengkoordinasikan pada tingkat
desa
Jabatan : Pembina Wilayah/ Bides