Anda di halaman 1dari 1

HASIL PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH

NAMA PENDERITA :
ALAMAT :
TANGGAL PEMERIKSAAN :

HASIL PEMERIKSAAN
UMUR
NO NAMA KONTAK KUSTA KETERANGAN
SUSPEK BUKAN
KUSTA KUSTA
L P PB MB

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Pelaksana Kontak

…………………………………………

Anda mungkin juga menyukai