FORMULIR INFESTIGASI KONTAK TB

NAMA PENDERITA : ...........................................................

NO INDEKS PENGOBATAN : ...........................................................
ALAMAT : ...........................................................

HUB DG HASIL PEMERIKSAAN DIRUJUK

JENKEL
NO NAMA UMUR ALAMAT PENDERITA BATUK BATUK SESAK KERINGAT DEMAM MAKAN
YA TDK
L P KEL TTG > 2 Mg DARAH NAPAS MALAM MENURUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 LABORAT TCM DIOBATI

NO LAB POS NEG YA TDK TGL

 FORMULIR INVESTIGASI KONTAK KUSTA

Nama Penderita :.........................................................

Alamat :.........................................................
Tahun Pengobatan :.........................................................
Nomer Register Pengob :.........................................................

KONTAK HASIL INVESTIGASI VERIKASI PEMEGANG PROGRAM TINDAK LANJUT

KUSTA
UMUR
NO NAMA ALAMAT Bercak Mati Rasa Cacat Luka Kusta Tipe Pengobatan Kusta
Seru Lingku
mah ngan Ada/Ti Ada/T Ada/Ti
L P Lokasi Lokasi Lokasi Ya Tidak MB PB Ya Tidak Tgl Pengob
dak idak dak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal Pelaksanaan :.................................................

Petugas Petugas P2 Kusta

Mohammad Imron