PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
JL.Raden Panji No. 158 Kepanjen Malang Telp. ( 0341 ) 3905313 Fax ( 0341 ) 3905009
Website : http//kb.malangkab.go.id  email : dinas.kb@malangkab.go.id
KEPANJEN

DAFTAR : REKAPITULASI OPERASIONAL PENDAMPINGAN IBU HAMIL DI DESA

KECAMATAN : ........................

TANGGAL : ........................

PROGRAM : PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KELUARGA SEJAHTERA (KS)

KEGIATAN : PELAKSANAAN PEMBANGUNAN KELUARGA MELALUI PEMBINAAN KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL BAGI PENGELOLA DAN PELAKSANA (KADER) KETAHANAN DAN
SUB KEGIATAN : KESEJAHTERAAN KELUARGA (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R DAN PEMBERDAYAAN EKONOMI
KELUARGA/UPPKS)
KODE SUB KEGIATAN : 2.14.04.2.01.05

TAHUN ANGGARAN : 2022

JUMLAH UANG
NO. KODE REKENING URAIAN KETERANGAN
( Rp.)

1 5.1.02.05.02.0001 Belanja Jasa yang Diberikan Kepada Pihak Ketiga/Pihak Lain

1 Desa .......... …....... : 10 Orang x 10,000 100,000 Bukti Terlampir
2 Desa .......... …....... : 5 Orang x 10,000 50,000 Bukti Terlampir
3 dst;

JUMLAH 150,000

Terbilang :

Kecamatan, ........................................
Pelaksana Kegiatan Pelaksana
Penata Kependudukan dan Keluarga Berencana Koordinator Wilayah PKB
Kecamatan .........................................

YATI NUR AZIZAH, S. Kep. Ns., M. Kep ....................................

NIP. 19770605 200904 2 001 NIP. ...........................

Mengetahui :
Kepala Bidang Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga
selaku
PPTK

Dra. IDA SARI WARDHANI

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
JL. Panji No 158 Kepanjen Telp. ( 0341 ) 3905313 Fax ( 0341 ) 3905009
Webside : http//kb.malangkab.go.id — email : kb@malangkab.go.id
KEPANJEN

DAFTAR : PENERIMAAN OPERASIONAL PETUGAS PENDAMPING IBU HAMIL DI DESA

DESA : ........................
KECAMATAN : ........................
TANGGAL : ........................
PROGRAM : PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KELUARGA SEJAHTERA (KS)
KEGIATAN : PELAKSANAAN PEMBANGUNAN KELUARGA MELALUI PEMBINAAN KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL BAGI PENGELOLA DAN PELAKSANA (KADER) KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
SUB KEGIATAN :
(BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R DAN PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA/UPPKS)
KODE REK SUB KEG : 2.14.04.2.01.05 (5.1.02.05.02.0001)
TAHUN ANGGARAN : 2022

TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) ANGGARAN

NO ALAMAT L/P JUMLAH TANDA TANGAN
NAMA TIM TPK JABATAN SASARAN NOMINAL
UANG

1 Diah Nurwanti Tim 1 Kader PKK Desa Kasri P 3 10,000 30,000 1

2 Diana Putri Tim 2 Kader KB Desa Kasri P 1 10,000 10,000 2

3 - 3

4 - 4

5 - 5

6 - 6

7 - 7

8 - 8

9 - 9

10 - 10

Jumlah 40,000

Terbilang : ….............................................................

Kecamatan, ….......... …... 2022

Pelaksana
Koordinator Wilayah PKB
Kecamatan .........................................

....................................
NIP. ...........................
 VISUM KEGIA

DESA :
KECAMATAN : LAWANG
BULAN :

NO TANGGAL POKOK KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

VISUM KEGIATAN TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK)
PENDAMPINGAN IBU HAMIL
TAHUN 2022

WAKTU LOKASI NAMA IBU HAMIL

GA (TPK)

NAMA PENDAMPING HASIL YANG TANDA TANGAN IBU TANDA TANGAN

(TPK) DICAPAI HAMIL PENDAMPING (TPK)

Lawang,
Koordinator Wilayah PKB
Kecamatan Lawang
 Dra. SITI MAIMUNA
NIP. 19680622 199302 2 001