PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH

Alamat: Jl. Sunan Drajat No. 13 Kompleks Perkanloran SumberTelp./Fax (0231) 321775
SUMBER-45611

Sumber, 8 April 2021

Kepada
Nomor 518/ |0Z| /UMKM Yth. Kepada
Sifat Penting Para Camat
tampiran 1 (Satu) Berkas Se - Kabu paten Cirebon di
Perihal P r o g r a m BPUM TEMPAT
2021

Berdasarkan surat dari Kementerian Koperasi dan UKM Rl tanggal 6 April 2021
perihal Penyaluran Program BPUM Tahun 2021, bersama ini kami sampaikan, bahwa data
yang diproses untuk dapat diusulkan sebagai penerima dana BPUM Tahun 2021 adalah sebagai
berikut:
1. Data usulan yang belum mendapatkan dana BPUM Tahun 2020 ;
2. Data usulan yang telah ditetapkan tahun 2020 tetapi tidak cair;
3. Data penerima tahun 2020.
Usulan data sebagaimana dimaksud diatas diusulkan melalui Format Sesuai der.gan
Permenkop Nomor 2 Tahun 2021 dan Petunjuk Pelaksanaan BPUM Nomor 3 Tahun 2021
(terlampir), agar di sampaikan ke Dinas Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten
Cirebon paling lambat tanggal 27 April 2021. Untuk kelancaran koordinasi dapat melalui nara
hubung Hj. Yayah Komariyah, S.IP. (Kepala seksi penguatan permodalan UMKM) NoTelp
081222192088
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

1. Yth. Bupati Cirebon (Sebagai Laporan)

2. Yth. Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Kecil Provinsi Jawa Barat

' l~
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibavvali ini :

Nama :............ ....................................................

Tempat/tanggal lahir .........................................................................

NIK . .................................................................

Pekerjaan :................................................................

Alaniat Rumah :. . .

Alaniat Usaha :. . .

No. Tip :.. .

Dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa saya mempunyai usaha dengan Produk UMKM :
.........................................................................berdiri sejak tanggal...........................................................

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cirebon,......................................20

Saksi : Yang Menyatakan,

1................................(..................)

2............................(................)

' (........................................................)

Mengetahui:

Ketua RW............ Ketua RT

KUWU/LURAH
 nATA PROFlLjJMKM

1. NO. KTP/KK
2. NAMAPEMILIK
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR .....
.............................
4. JENIS KELAMIN ................................
5. PENDIDIKAN TERAKHIR ................................
6. ALAMAT RUMAH ......
............................
7. DESAKELURAHAN ................................
8. RT/RW ......
............................
9. KECAMATAN .......
............................
10. NOTELP/HP ......
............................
11. ALAMAT TEMPAT USAHA ......
.............................
12. DESA/KELURAHAN ................................
13. RT/RW :
................................
14. KECAMATAN ................................
15. TANGGAL, BULAN DAN TAHUN ................................
:
BERDIRI USAHA ................................

16. NO. NPWP

17. ALAMAT EMAIL
18. WEBSITE
19. NAMA MERK / PRODUK
20. JENIS BIDANG USAHA
21. KETERANGAN USAHA
22. OMSET/PENJUALAN
PERTAHUN
23. KEKAYAAN BERSIH
24. TENAGA KERJA YANG
DIMILIKI - LAKI-LAKI
-PEREMPUAN
25. BAHAN BAKU UTAMA - KAB/KOTA...............................................................................

26. PEROLEHAN BAHAN - PROVINSI.................................................................................

BAKU DARI - INTERNASIONAL...................................................................

PENJUALAN LANGSUNG/KONSINYASI/ONLINE
27. WILAYAH PiMASARAN

28. JENIS PEMASARAN

29. PERMASALAHAN YANG
DIHADAPI
30. IZIN USAHA YANG DIMILIKI
31. SERTIFIKAT USAHA YANG DIMILIKO
32. PINJAMAN KREDIT PERMODALAN
33. NAMA BANK PEMBERI KREDIT
34. PEMASARAN ONLINE YANG DIGUNAKAN :

Mangetahui: Cirebo 2021

Yang n,
PelakuUMK
Memverifikasi/Puskesos
M
• »'

KOP DESA/KELURAH.A N

o ) f p ^ m f f P A M C A X (JSAIIA ( SKID

Nomor:

Berdasarkan Surat Pemyalaan dari Pelaku Usaha Mikro yang bersangkutan dan Data Profil UMKM
yang telah diverifikasi oleh Puskesos Desa, bersama ini :

Nama : ............................................
jabatan : Kuvvu.........................................Kecamatan
Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat

Menerangkan bahwa:

NIK ..............................................
Nomor KK : ......................-.............................
N a ni a : ....................................................
r
anggal Lahir ...............................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat Lengkap : RT RW................... Desa/Kel............................................
Kecamatan..................................... Kabupaten Cirebon
Alamat Usaha : RT RW................ Desa/Kel............................................
Kecamatan..................................... Kabupaten..............
Bidang Usaha ...................................................................
Nomor NIB/SKU : ...........................................................
Nomor Telepon : ..............................................................

Benar nahwa nama lerscbut adalah Warga Desa kami sebagai Pelaku UMKM yang mempunyai Kegialan
Usaha.............................................

Demikian Surat Keterangan Usaha (SKU) ini kami bust dengan sebenamya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana meslinya.

2021
Kuwu / Lurah

' l~
 DAFTAR USULAN CALON PENERIMA BANTU AN BAGI PELAKU
USAHA MIKRO TAHUN 2021 DESA / KEL : PALIMANAN

Alamat Lcngkap Sesuai KTP Alamat Lengkap Tempat Berusaha Bldang Usaha NIB/SKU
o.KK Nama Sesuai KTP Tanggal Lahir Jenls Kelamln
Provinsl Kab/Kota Kecamatan Desa/Kel, RT,RW Provinsl Kab/Kota Kecamatan Desa/Kel, RT,RW

BARAT KECAMATAAN: GEMPOL

CAMAT

KUWU/LURAH

i (
 SlIRAT PERNYATAAN DAN USULAN
DATA USAHA MIKRO DAN CALON PENERIMA BPUM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Jabtaan : Kuwu.......................................................

Desa . . ................................................................

Kecamatan :...............................................*................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami usulkan data usaha mikro sebagai calon penerima BPUM sebagaimana terlampir.
2. Data pelaku usaha mikro yang kami usulkan sebagai calon penerima BPUM (daffcar terlampir)
adalah benar dan tanpa pungutan apapun, baik dal am proses pengajuan maupun pencairan.

Demian pemyataan ini kami buat dengan sebenar-benamya.

Cirebon,.........................................2021

KUWU/LURAH ............................