Lampiran 1

FORMAT LAPORAN

Format laporan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan Taruna (Mahasiswa) di

Kantor Wilayah/Kantor Pertanahan adalah sebagai berikut:

1. Cover/Halaman Judul

2. Profil Kantor Pertanahan Lokasi Pemberdayaan

3. Rekam Tugas/Kegiatan Harian

4. Dokumentasi Kegiatan

Catatan:

- Laporan dikumpulkan dalam bentuk hardcopy dan softcopy

- Setiap minggu melaporkan progres rekam tugas/kegiatan harian melalui
Google Spreadsheet
 Lampiran 2

FORMAT COVER/HALAMAN JUDUL

LAPORAN KEGIATAN

PEMBERDAYAAN TARUNA
PROGRAM STUDI DIPLOMA IV PERTANAHAN
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL

LOKASI KEGIATAN:
....................................................................................

Oleh:

.......nama jelas.......
......nit.....

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BPN

SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
2020
 Lampiran 3

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BPN

SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
Jl. Tata bumi No. 5 PO BOX 1216 Kode Pos 55293
Telp. (0274) 587239 Fax. (0274) 587138 website: www.stpn.ac.id

REKAM TUGAS/KEGIATAN HARIAN

Nama :........................................
TANGGAL
NIT :........................................
Prodi/Kelas :........................................ ……../…...../………
Lokasi :........................................ ……….

No. Kegiatan Volume Keterangan

Mengetahui
Taruna,
Kakantah/Kasubag TU/Kasi,

(……………………………….)
(……………………………….)
 Lampiran 4

FORMAT DAFTAR HADIR TARUNA (MAHASISWA)

Kegiatan Pemberdayaan Taruna Di Kantor Wilayah/Kantor Pertanahan

Hari :.............................................
Tanggal :.............................................
Lokasi Kegiatan :.............................................

Datang Pulang
No NIT Nama Ket
Jam Ttd Jam Ttd

Yogyakarta, 2020
Pejabat Yang Berwenang,

...........Nama dan Gelar...........

NIP
 Lampiran 5

FOMULIR PENILAIAN

KEGIATAN PEMBERDAYAAN TARUNA

FORMAT PENILAIAN
KEGIATAN PEMBERDAYAAN TARUNA
OLEH KANTOR WILAYAH BPN/ KANTOR PERTANAHAN
……………………………………………..

Nama : ........................................................................
NIT : ........................................................................
Prodi : ........................................................................
Kelas/ Konsentrasi : ........................................................................

No Aspek Penilaian Persentase Nilai*)

(%) (Nilai Angka)
1 Praktik Pelayanan Pertanahan 40

2 Pembinaan Karakter (Kedisiplinan, Sikap dan 50

Perilaku serta Loyalitas)

3 Laporan Kegiatan 10

Nilai Akhir 100

Konversi ke Nilai Pengasuhan

Keterangan:
1. Penilaian untuk nomor 1 dan 2 diberikan oleh Kantor Wilayah/ Kantor
Pertanahan;
2. Penilaian untuk nomor 3 diberikan oleh STPN;
3. Kriteria Penilaian:
≥ 90 Sangat Baik
75 - 89 Baik
60 - 74 Cukup
 Lampiran 6

Kop Kantor Pertanahan

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Nomor: ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………
Jabatan : Kepala Kantor Pertanahan Kab./Kota …..

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : ……………………………………………
NIT : ……………………………………………
Prodi : Diploma I PPK
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………

Telah melaksanakan pekerjaan pemberdayaan pada tanggal 15 Juli s.d. 11 Agustus

2020 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
No. Uraian Pekerjaan Volume Satuan
1. Pengukuran Bidang Tanah bidang
2. Pembuatan Gambar Ukur buah
3. Pemetaan Bidang Tanah bidang
4. Lain-lain, dst.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ……… 2020

Kepala Kantor Pertanahan
Kab./Kota …………

Nama
NIP
 Lampiran 7

Kop Kantor Pertanahan

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Nomor: ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………
Jabatan : Kepala Kantor Pertanahan Kab./Kota …..

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : ……………………………………………
NIT : ……………………………………………
Prodi : Diploma IV Pertanahan
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………

Telah melaksanakan pekerjaan pemberdayaan pada tanggal 27 Juli s.d. 10

September 2020 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
No. Uraian Pekerjaan Volume Satuan
1. Pengukuran Bidang Tanah bidang
2. Pemetaan Bidang Tanah bidang
3. Sosialisasi Pengadaan Tanah pertemuan
4. Mengikuti sidang/berperkara di kali
Pengadilan
5. Lain-lain, dst.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ……… 2020

Kepala Kantor Pertanahan
Kab./Kota …………

Nama
NIP