LAMPIRANI

Nomor : 093 – 1203–D

Perihal : Permohonan Petugas
LapanganKaryaBaktiLebaranTa
hun2021

DAFTAR NAMA PETUGAS

LAPANGANKARYABAKTI
LEBARANTAHUN2021

SatuanKarya Pramuka : ..........................................

Tempat, Nomor
No Nama Jabatan
Tanggal Lahir Ponsel/WA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

.............................,......Mei2021
PimpinanSaka................................
Ketua,

(........................................................)
 KWARTIRCABANGGERAKANPRAMUKAGUNUNGKIDUL

FORMULIR BIODATA PETUGAS

LAPANGANKARYABAKTILEBARANTAHUN
2021

Nama Lengkap :........................................................................................L/P*

Tempat,TanggalLahir : ...............................................................................................
AlamatLengkap : ...............................................................................................
...............................................................................................
Agama : ................................................GolonganDarah:...............
Nomortelepon/WA : ...............................................................................................
Jenis Keanggotaan : AnggotaMuda/AnggotaDewasa*
NomorGugusDepan : ................................Pangkalan............................................
KwartirRanting : ...............................................................................................
SatuanKarya Pramuka : ...............................................Sebagai:.............................
Jabatandalam Kepramukaan: ...............................................................................................
PendidikanTerakhir(Umum): ...............................................................................................
PendidikanKepramukaan : ...............................................................................................
RiwayatPenyakit : ...............................................................................................
Kompetensiyang Dikuasai : 1...........................................................................................
2...........................................................................................
3...........................................................................................

Pendidikan/Pelatihan/BimtekBidangKebencanaan/Kerelawanan
No. Kegiatan Tingkat Penyelenggara
1.
2.
3.

Bersamaan dengan formulir ini saya menyatakan bersedia menjadi Petugas Lapangan
KaryaBakti Lebaran Tahun 2021 Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Gunungkidul dengan
sukarelatanpapaksaandaripihakmanapundanakanmenjalankanketugasandenganpenuhtangg
ungjawab.

................................,........Mei2021
PetugasLapangan,

(.....................................................)

Keterangan:
*coretyangtidak perlu
1.