LAMPIRAN A

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN

TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008 )

A. BUTIR DIRI PEGAWAI

1. Nama : ......................................................................................
2. No. Kad Pengenalan : ......................................................................................
3. Jawatan Dan Gred : ......................................................................................
4. Negeri Tempat Lahir Ibu / Bapa : ......................................................................................
5. Nama Sekolah / Pejabat : ......................................................................................
6. Ibu Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama : .................................................................
7. Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru : .................................................................
8. Tarikh Kemudahan Diperlukan (pergi/balik) : .................................................................

B. MAKLUMAT PASANGAN

9. Nama Pasangan : ......................................................................................

(i) Alamat Jabatan Pasangan : ......................................................................................
......................................................................................
(ii) Kadar yang dipohon:
Kadar bujang RM……….....………
Kadar keluarga RM……….....………

10. Maklumat Ahli Keluarga (Sila sertakan salinan sijil kahwin dan sijil lahir anak-anak)

Nama Umur Hubungan

i. ......................................................................... ............... ...........................
ii. ......................................................................... ............... ...........................
iii. ......................................................................... ............... ...........................
iv. ......................................................................... ............... ...........................
v. ......................................................................... ............... ...........................
vi. ......................................................................... ............... ...........................

(Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi.)

1
C. KOS PENGANGKUTAN

Kos Pengangkutan Udara : RM…….......……

Kos Pengangkutan Darat dari tempat bertugas ke lapangan terbang : RM…….......……
Kos Pengangkutan Darat dari lapangan terbang ke ibu negeri asal : RM…….......……
Kos Pengangkutan Air : RM…….......……
JUMLAH BESAR : RM…….......……

D. PERMOHONAN PEGAWAI (Sila tanda “” di ruangan yang berkaitan.)

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal untuk:

(Sila pilih satu sahaja)

i. diri sendiri ke *ibu negeri wilayah asal / bandar utama (kadar bujang)

ii. diri dan *isteri/suami/anak ke *ibu negeri wilayah asal / bandar utama
(kadar keluarga)

iii. *isteri/suami/anak dari *ibu negeri wilayah asal / bandar utama untuk
melawat saya.
(sekiranya memilih kadar lawatan maka kelayakan pegawai yang bertukar
wilayah berkenaan telah diguna pakai oleh keluarga pegawai yang memilih
kadar lawatan berkenaan)

E. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pegawai : ...............................................................................

Tarikh : ...............................................................................

KEGUNAAN PEJABAT

*LULUS / TIDAK LULUS

Tandatangan Ketua Jabatan : ...............................................................................

(PPD/Pengetua )

Nama : ...............................................................................

Jawatan : ...............................................................................

Tarikh : ...............................................................................

2
 SENARAI SEMAK
PERMOHONAN TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL (TMWA) TAHUN
2021
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK

Bil. Perkara Sila Tanda “”

1. Borang Permohonan TMWA (Lampiran A).

2. Borang Lampiran II (untuk diisi oleh pasangan kepada

pemohon). Bagi pasangan orang Sarawak hanya perlu
tandakan di dalam borang berkenaan “Orang Sarawak”.

3. Salinan Kad Pengenalan Pemohon dan Pasangan.

4. Salinan Sijil Perkahwinan.

5. Salinan Sijil Lahir Anak-Anak Pegawai Yang Berada

Bersama-sama Pemohon di Wilayah Penempatan.

6. Salinan surat tawaran anak-anak pegawai yang sedang

menuntut di IPTA/IPTS di dalam negara (Semenanjung
Malaysia/Sabah/Labuan) atau luar negara.

PERINGATAN:
Bagi anak-anak pemohon yang lahir pada tahun 2000
dan sedang menuntut di IPTA/IPTS di Sarawak boleh
menggunakan kemudahan TMWA ini sebelum mencapai
usia genap 21 tahun pada tahun 2021.

7. Surat arahan penempatan pemohon ke Sarawak.