LAMPIRAN A

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN
TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008)

A. BUTIR DIRI PEGAWAI

1. Nama :……………………………………………………..
2. No. Kad Pengenalan :…………………………………………………….
3. Jawatan dan Gred :……………………………………………………..
4. Negeri Tempat Lahir Ibu / Bapa :……………………………………………………..
5. Nama Sekolah/Pejabat :……………………………………………………..
6. Ibu Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama :……………………………………………………..
7. Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru :…………………………………………………..…
8. Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan :…………………………………………….……….
9. Tarikh kemudahan Diperlukan (pergi / balik) :…………………………………………………….

10. Nama Pasangan :……………………………………………………………...

(i) Alamat Jabatan Pasangan :…………………………………………..
(ii) Kadar Yang Dipohon :
(Kadar bujang) :…………………………………………….……
(Kadar keluarga) :…………………………………………………..
11. Maklumat ahli keluarga (sertakan salinan sijil kahwin dan sijil lahir anak-anak)

Nama Umur Hubungan

i. ……………………………………………………. …………… ……………………..
ii. ……………………………………………………. …………… ……………………..
iii. ……………………………………………………. …………… ……………………..
iv. ……………………………………………………. …………… ……………………..
v. ……………………………………………………. …………… ……………………..
vi. ……………………………………………………. …………… ……………………..
(Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)

B. KOS PENGANGKUTAN

Kos Pengangkutan Udara :………………………

Kos Pengangkutan Darat dari tempat bertugas ke lapangan terbang :………………..……..
Kos Pengangkutan Darat dari lapangan terbang ke ibu negeri asal :…………….…………
Kos Pengangkutan Air : ………………………
JUMLAH BESAR : RM…………………..
C. PERMOHONAN PEGAWAI (Sila tanda  di ruangan yang berkaitan)

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal untuk :

(Sila Pilih Satu Sahaja)
i. diri sendiri ke *ibu negeri wilayah asal / Bandar utama (Kadar Bujang) [….….]
ii. diri dan *isteri/suami/anak ke *ibu negeri wilayah asal / bandar utama
(Kadar keluarga) [……..]
iii. *isteri/suami/anak dari *ibu negeri wilayah asal / Bandar utama untuk
melawat saya (sekiranya memilih kadar lawatan maka kelayakan pegawai
yang bertukar wilayah berkenaan telah digunapakai oleh keluarga pegawai
yang memilih kadar lawatan berkenaan) [……..]

D. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pegawai :……………………………………………………………..

Tarikh :………………………………………………….………….

KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

*LULUS / TIDAK LULUS

Tandatangan Ketua Jabatan :………………………………………………………………………

(PPD / Pengetua sahaja)

Nama :………………………………………………………………………

Jawatan :………………………………………………………………………

Tarikh :………………………………………………………………………

*Potong mana yang tidak berkenaan

Catatan : Setiap Permohonan hendaklah dikepilkan dengan dokumen-dokumen berikut :

1. Salinan Kad Pengenalan Pegawai, Kad Pengenalan Suami / Isteri Pegawai dan salinan Sijil
Lahir anak-anak yang turut serta.
2. Salinan Sijil Perkahwinan bagi Pegawai yang berkahwin
3. Salinan Surat Tawaran Anak-anak Pegawai yang masih belajar di Dalam atau di Luar Negara
4. Surat Pertukaran / Penempatan di wilayah baru (Pertukaran masuk ke Sarawak)
5. Surat Pengesahan Ketua Jabatan pasangann (Diisi oleh pasangan yang berlainan Jabatan)

6. Salinan Sijil Lahir Ibu Bapa perlu disertakan sekiranya terdapat keraguan dalam penentuan
wilayah pemohon