LAMPIRAN A

JABATAN PELAJARAN NEGERI SARAWAK

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN
TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008 )
A. BUTIR DIRI PEGAWAI
: ..

Nama

No. Kad Pengenalan : ..

Jawatan Dan Gred :

Wilayah Asal Kelahiran : ..

Alamat Rumah ( Stesen Bertugas ) : ..

Ibu Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama :

Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru : .

Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan :

Tarikh Kemudahan Diperlukan ( pergi/balik ) : ..

10 Adakah isteri/suami seorang pegawai kerajaan - Ya / Bukan

(i) Jika 'Ya', sila nyatakan Jabatan/ Pejabatnya :
(ii) Jika 'Ya', sila nyatakan sama ada isteri/suami turut memohon kemudahan ini pada tahun ini
- Ya / Tiada : .
11 Maklumat Ahli Keluarga (sertakan salinan sijil kahwin dan sijil lahir anak-anak )
Nama

Umur

Hubungan

i. ..

..

ii

..

..

iii..

..

..

iv..

..

..

vi..

..

( Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi )

B KOS PENGANGKUTAN
Kos Pengangkutan Udara

: RM

Kos Pengangkutan Darat/Air dari tempat bertugas ke lapangan terbang

: RM

Kos Pengangkutan Darat/Air dari lapangan terbang ke ibu negeri asal

: RM

Jumlah Besar

: RM

C PERMOHONAN PEGAWAI ( Sila tanda b di ruangan yang berkaitan )

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal untuk:
* Bagi suami isteri yang bertukar wilayah, seorang memohon kadar keluarga dan seorang lagi memohon kadar bujang

( Sila Pilih Satu Sahaja)

i.

diri sendiri ke* ibu negeri wilayah asal / bandar utama ( kadar bujang )

[ .. ]

ii. diri dan *isteri/suami/anak ke * negeri wilayah asal / bandar utama ( kadar keluarga )

[ .. ]

iii. *isteri/suami/anak dari *ibu negeri wilayah asal / bandar utama untuk melawat saya.

[ .. ]

D. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar

Tandatangan Pegawai : ..
Tarikh

: ..

KEGUNAAN PEJABAT
* LULUS / TIDAK LULUS

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama

: .

Jawatan

Tarikh

* Potong mana yang tidak berkenaan

Catatan: Setiap permohonan hendaklah dikepilkan dengan dokumen-dokumen berikut:
1. Salinan Kad Pengenalan Pegawai/ Kad Pengenalan Suami @ Isteri Pegawai dan Salinan Sijil anak-anak
yang turut serta.
2. Salinan Sijil Perkahwinan
3. Salinan Sijil Lahir Ibu Bapa Pegawai / Kewarganegaraan
4. Surat Pertukaran @ Penempatan di wilayah baru
5. Surat Pengesahan Perlantikan ( Bagi Pegawai Baru )
( Guru Sandaran Terlatih yang baru dilantik dan belum menerima surat Pengesahan Perlantikan dari
Suruhanjaya Perkhidmatan Pendidikan adalah tidak layak memohon; sila kemukakan permohonan
selepas menerima surat Pengesahan Perlantikan )

..

..

..

..

..