Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN A

JABATAN PELAJARAN NEGERI SARAWAK


BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN
TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008 )

A.

BUTIR DIRI PEGAWAI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama
:
No. Kad Pengenalan:
Jawatan Dan Gred: ...
Negeri Tempat Lahir Ibu / Bapa: .
Alamat Rumah (Stesen Bertugas): ...
Ibu Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama
: ...
Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru
: ...
Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan
: ...
Tarikh Kemudahan Diperlukan (pergi/balik)
: ...
Adakah isteri/suami seorang pegawai kerajaan Ya/Bukan : .
(i) Jika Ya, sila nyatakan Jabatan/Pejabatnya : ...
(ii) Jika Ya sila nyatakan sama ada isteri/suami turut memohon kemudahan ini
pada tahun ini (kadar bujang/kadar keluarga) Ya/Tiada : ..
Maklumat Ahli Keluarga (sertakan salinan sijil kahwin dan sijil lahir anak-anak)
Nama
Umur
Hubungan
i. .

ii. ... .

iii. .. .

iv. .. .

v. .. .

vi. .. .

( Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi )

11.

B.

KOS PENGANGKUTAN

Kos Pengangkutan Udara


Kos Pengangkutan Darat dari tempat bertugas ke lapangan terbang
Kos Pengangkutan Darat dari lapangan terbang ke ibu negeri asal
Kos Pengangkutan Air
JUMLAH BESAR
C.

: RM..
: RM..
: RM..
: RM..
: RM..

PERMOHONAN PEGAWAI ( Sila tanda di ruangan yang berkaitan)

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal untuk:


(Sila Pilih Satu Sahaja)

i.
ii.
iii.

diri sendiri ke* ibu negeri wilayah asal / bandar utama ( kadar bujang ) [......]
diri dan * isteri/suami/anak ke * ibu negeri wilayah asal / bandar utama
(kadar keluarga)
[......]
*isteri/suami/anak dari *ibu negeri wilayah asal / bandar utama untuk
melawat saya.
[......]

D.

PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pegawai : ....................................................................................................


Tarikh
: ...................................................................................................

KEGUNAAN PEJABAT
*LULUS / TIDAK LULUS

Tandatangan Ketua Jabatan


( PPD / Pengetua )

: ..........................................................................................

Nama

: ..........................................................................................

Jawatan

: ..........................................................................................

Tarikh

: ..........................................................................................

*Potong mana yang tidak berkenaan


Catatan: Setiap permohonan hendaklah dikepilkan dengan dokumen-dokumen
berikut:
1. Salinan Kad Pengenalan Pegawai / Kad Pengenalan Suami@Isteri Pegawai dan
Salinan Sijil Lahir anak-anak yang turut serta.
2. Salinan Sijil Perkahwinan
3. Salinan Sijil Lahir Ibu Bapa Pegawai / Kewarganegaraan
4. Surat Pertukaran@Penempatan di wilayah baru
5. Surat Pengesahan Pelantikan (Bagi Pegawai Baru)
(Guru Sandaran Terlatih yang baru dilantik dan belum menerima surat Pengesahan
Pelantikan dari Suruhanjaya Perkhidmatan Pendidikan adalah tidak layak
memohon; sila kemukakan permohonan selepas menerima surat Pengesahan
Pelantikan)