BORANG PENDAFTARAN

AHLI KARIAH MASJID DAN SURAU

NEGERI SELANGOR
Kariah Masjid / Surau : MASJID AL-HIDAYAH TAMAN MELAWATI

BAHAGIAN A : BUTIRAN AHLI KARIAH

1. Nama Pemohon :…………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. No Kad Pengenalan :……………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Dalam Kad Pengenalan / Passport :…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal Sekarang :………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. No Telefon Rumah :………………………………. H/P :…………………………………………………
6. Status Perkahwinan Bujang Sudah Berkahwin E-MAIL:…………………………………………….
7. Tempoh Masa Telah Menetap Adalah..................Tahun / Bulan
8. Nama Ahli Keluarga Yang Berumur 18 Tahun Keatas :
1) Nama : ……………………………………………………………………………… , K/P : …………………………………………………
2) Nama : ……………………………………………………………………………… , K/P : …………………………………………………
3) Nama : ……………………………………………………………………………… , K/P : …………………………………………………
4) Nama : ……………………………………………………………………………… , K/P : ………………………………………………..

Tandatangan : ………………………………. Tarikh:………………………

BAHAGIAN B : PERAKUAN PENGESAHAN AHLI KARIAH

Ulasan Setiausaha Masjid

…………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………
T / Tangan
BAHAGIAN C : KEPUTUSAN PERMOHONAN Cop Rasmi

Diluluskan / Tidak Diluluskan

………………………………………………………………………………………

(NAZIR)

*Yuran Pendaftaran RM20 seumur hidup. Bank Muamalat Taman Melawati

(1403-0000311-718)