CREDIT UNION BEREROD GRATIA

Badan Hukum Nomor: 631 /BH/MENEG.I/ VII /2007

KANTOR PUSAT
Jalan Utan Kayu Raya No. 46C RT 005 / RW 005,
Kel. Utan Kayu Utara. Kec. Matraman, Jakarta Timur
Telp: 021- 85916780; fax: 021 – 29821865

FORMULIR PENDAFTARAN BALON PENGURUS DAN PENGAWAS

TAHUN BUKU 2018 – 2020

1. Nama lengkap :………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat/Tanggal lahir :………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

3. Agama :………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat tempat tinggal :………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

5. Unit Pelayanan :………………………………………………………………………………………………………

6. Keaktifan di TP :………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

7. Pengalaman kerja :………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

8. Masuk CU tgl & tahun :………………………………………………………………………………………………………

9. No. B A :………………………………………………………………………………………………………

10. Motivasi saya ingin menjadi pengurus: / pengawas

:………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
 CREDIT UNION BEREROD GRATIA
Badan Hukum Nomor: 631 /BH/MENEG.I/ VII /2007
KANTOR PUSAT
Jalan Utan Kayu Raya No. 46C RT 005 / RW 005,
Kel. Utan Kayu Utara. Kec. Matraman, Jakarta Timur
Telp: 021- 85916780; fax: 021 – 29821865

11. Permasalahan yang saya ketahui di CUBG dan apa yang akan saya lakukan jika terpilih
:………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

12. Pilihan Sebagai pengurus : ( Lingkarilah salah satu posisi yang dipilih! )

1. Ketua

2. Wakil ketua

3. Sekretaris

4. Bendahara

5. Anggota:

5.1 Bidang Pendidikan

5.2 Bidang Kredit / Usaha

5.3 Bidang Pemberdayaan

13. Pilihan : Sebagai pengawas: ( Lingkarilah salah satu posisi yang dipilih! )

1. Ketua

2. Sekretaris

3. Anggota
 CREDIT UNION BEREROD GRATIA
Badan Hukum Nomor: 631 /BH/MENEG.I/ VII /2007
KANTOR PUSAT
Jalan Utan Kayu Raya No. 46C RT 005 / RW 005,
Kel. Utan Kayu Utara. Kec. Matraman, Jakarta Timur
Telp: 021- 85916780; fax: 021 – 29821865

14. Jenis Pelatihan yang pernah diikuti: :

…………………………………………………………………………………………………………………......................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................... .
...............................................................................................................................................

Jakarta, …………………………………………….

Balon Pengurus /Pengawas

(…………………………………………… )

Menyetujuhi:
Koordinator Komite TP/KK Manager/Kepala Kantor TP/KK

(…………………………………………… ) ( ………………………………………… )
 CREDIT UNION BEREROD GRATIA
Badan Hukum Nomor: 631 /BH/MENEG.I/ VII /2007
KANTOR PUSAT
Jalan Utan Kayu Raya No. 46C RT 005 / RW 005,
Kel. Utan Kayu Utara. Kec. Matraman, Jakarta Timur
Telp: 021- 85916780; fax: 021 – 29821865

PERSYARATAN, PENJARINGAN DAN PENDAFTARAN

CALON PENGURUS DAN PENGAWAS

1. Persyaratan Umum:
a. Berasal dari unit pelayanan di bawah naungan Credit Union Bererod Gratia dengan usia
keanggotaan minimal 3 tahun.
b. Anggota yang aktif (sesuai dengan ketentuan yang ada di Credit Union Bererod Gratia).

2. Persyaratan Khusus
a. Masa jabatan Pengurus dibatasi 2(dua) periode untuk jabatan yang sama.
b. Calon Pengurus dan Pengawas diusulkan oleh Unit Pelayanan.
c. Unit Pelayanan dapat mengusulkan calon dari Unit Pelayanan yang bersangkutan atau
calon dari Unit Pelayanan lainnya.
d. Calon Pengurus yang diusulkan harus ada calon dari Pengurus/Pengawas periode
sebelumnya, minimal 2 (dua ) orang.
e. Calon Pengurus yang diusulkan harus ada calon perempuan minimal 1 (satu) orang.
f. Telah menjadi anggota aktif di Unit Pelayanan minimal 3 tahun.
g. Pernah atau sedang menjadi aktifis di Unit Pelayanan dan tidak memiliki cacat keuangan
dalam Credit Union Bererod Gratia.
h. Seluruh anggota keluarga sudah menjadi anggota minimal pasangannya bagi yang sudah
berkeluarga dan orang tuanya bagi yang belum berkeluarga.
i. Berusia antara 30 sampai dengan 60 tahun.
j. Sehat jasmani dan rohani
k. Calon Pengurus/Pengawas yang diajukan tidak memiliki hubungan semenda (vertical dan
horizontal) dengan Pengurus/Pengawas dan Managemen Credit Union Bererod Gratia.
l. Memiliki simpanan minimal 150% di atas rata-rata simpanan anggota. (Rp. 21.000.000,-)
m. Pendidikan minimal SLTA
n. Bersedia meluangkan waktu yang cukup untuk kepentingan lembaga.
o. Memiliki KOMPETENSI ETIS
1. Dapat atau memiliki kemampuan bekerja sama secara tim.
2. Memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik dan mampu menghargai pendapat
orang lain.
3. Memahami keputusan pengurus adalah kolektif kolegial.
p. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak yang merugikan korporasi, keuangan
Negara dan atau yang berkaitan dengan sektor keuangan, terlibat organisasi terlarang.
q. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon legislative, calon pejabat publik
pemerintahan (ART pasal 22).
r. Tidak pernah menjadi Pengurus atau Pengawas suatu Credit Union atau Koperasi lainnya
serta komisaris atau direksi suatu perusahaan yang dinyatakan bersalah karena
menyebabkan Credit Union atau Koperasi atau perusahaan itu dinyatakan pailit.
s. Mematuhi Visi, Misi, dan Nilai-Nilai Inti Credit Union Bererod Gratia.
 CREDIT UNION BEREROD GRATIA
Badan Hukum Nomor: 631 /BH/MENEG.I/ VII /2007
KANTOR PUSAT
Jalan Utan Kayu Raya No. 46C RT 005 / RW 005,
Kel. Utan Kayu Utara. Kec. Matraman, Jakarta Timur
Telp: 021- 85916780; fax: 021 – 29821865

t. Sudah mengikuti Pendidikan Dasar CUBG dan bersedia mengikuti pelatihan lanjutan bagi
pengurus:

1. Pendalaman Nilai-Nilai Credit Union.

2. CUDCC
3. Finantial Literacy
4. TOT Pendidikan Dasar
5. Kepemimpinan Pengurus
6. Pengembangan, Penulisan dan Implementasi Kebijakan
7. Strategic Planning & Business Plan
8. Monitoring dan Evaluasi
9. Penilaian Kinerja Pengurus
10. Tata Kelola CU
u. Sudah mengikuti Pendidikan Dasar CUBG dan bersedia mengikuti pelatihan lanjutan bagi
pengawas:
1. Pendalaman Nilai-Nilai Credit Union.
2. CUDCC
3. CUSCCC
4. Pembukuan Dasar dan Lanjutan
5. Audit
6. Tata Kelola CU
7. Managemen Keuangan
8. Managemen resiko
9. Managemen Konflik
10. Financial Literancy
11. Strategic Planning & Business Plan
12. Managemen Kredit
13. Penilaian Kinerja Pengurus
14. Evaluasi dan Penilaian Kinerja Pengurus
v. Bersedia menandatangani Pakta integritas