Anda di halaman 1dari 2

( Pin.

1/98 )

PERSATUAN PESARA KERAJAAN MALAYSIA

No. 36-3, Persiaran 65C, Jalan Pahang Barat, 53000 Kuala Lumpur
Tel : 03-4025 3215, 4025 3213 Fax : 03-4023 6241

CAWANGAN : .
BORANG PERMOHONAN UNTUK MENJADI AHLI BIASA / BERSEKUTU
Saya memohon untuk menjadi ahli Biasa / Bersekutu * Persatuan Pesara Kerajaan Malaysia dan bersetuju mematuhi
Perlembangaan Persatuan ini dan pindaan-pindaan yang akan diluluskan kemudian.
Maklumat diri saya adalah seperti berikut :Nama Penuh :

..

No. K/P :

Jantina :

Tarikh Lahir :

Tempat Lahir :

Alamat Rumah :

(HURUF BESAR)

Poskod :

No. Telefon :

Balu / Duda * kepada :

...

Bersara dari Jabatan :

Jawatan Terakhir :

Tarikh Bersara :

No. Akaun Pencen :

No. Fail Pencen :

No Keahlian :

Tarikh Pendaftaran :

Nama dan Alamat :


( Waris Terdekat )

Poskod :

..................... No. Telefon : ...

Pekerjaan :

Nama dan Alamat :


Majikan (Jika ada)

....

Poskod :

. No. Telefon :

....

* Potong mana-mana tidak berkenaan


DSMKH /

Dicadang oleh :
No. Ahli : .

Tandatangan .

Disokong oleh :
No. Ahli : ..

Tandatangan : ...
Disertakan Cek/MO. No : .................
Bernilai : RM . Untuk bayaran berkenaan.
(Cek/MO. Untuk Ibu Pejabat hendaklah atas nama PERSATUAN PESARA KERAJAAN MALAYSIA.)
(Cek/MO. Untuk Cawangan hendaklah atas nama PERSATUAN PESARA KERAJAAN MALAYSIA dan
sebutkan Cawangan negeri atau daerah)

...................................................................
Tandatangan Pemohon

...
Pengerusi

..................................................................
Tarikh

Dilulus / Ditolak

YURAN
Ahli Biasa : RM10.00 setahun.
Ahli Seumur Hidup : RM50.00 sekali bayar
Kad Keahlian untuk Ahli Seumur Hidup sahaja.
Sertakan 2 keping gambar foto saiz lesen memandu kereta dan bayaran RM5.00
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - KEGUNAAN PEJABAT
Diluluskan di Mesyuarat bertarikh : .
Direkodkan dalam Buku Rekod Keahlian No. Ahli : ...
No. Resit : .............

Setiausaha Agung

.
Bendahari Agung

Anda mungkin juga menyukai