HARGA BORANG : RM5.

00

MPKj/LESEN/LP-03

No. Rujukan Fail……………………………………

Tarikh Pendaftaran………….....................................

JABATAN PELESENAN DAN PENJAJA

MAJLIS PERBANDARAN KAJANG
Menara MPKj
Jalan Cempaka Putih Off Jalan Semenyih
43000 Kajang, Selangor
Tel : 03-8737 1789 – Samb. : 2014 & 2011 Fax : 03-8733 0087

BORANG PERMOHONAN LESEN PENJAJA

(Undang- Undang Kecil Penjaja MPKj 2007)
Sila sertakan dokumen-dokumen berikut semasa membuat permohonan:

1. 1 keping gambar pemohon.

2. 1 salinan kad pengenalan yang dipalang.

3. Bayaran Proses RM 50.00

* Makanan / Minuman

4. 1 salinan Sijil Kurus Pengendalian Makanan

5. 1 salinan Suntikan TY2

( *Sila Sertakan Salinan Pengesahan Suntikan TY2 pekerja- pekerja yang terlibat )

…………………………………………………………………………………………………………………………..........

MPKj/JPDP/B5-2015
 Lekatkan 1 keping
gambar di sini

JABATAN PELESENAN DAN PENJAJA

MAJLIS PERBANDARAN KAJANG
Tel : 03-8737 1789 samb. 2014 & 2011

BORANG PERMOHONAN LESEN PENJAJA

(Undang –Undang Kecil Penjaja MPKj 2007 )

(A) JENIS PERNIAGAAN (JUALAN) : …………………………………………………………………….

(B) LOKASI DIPOHON :…………………………………………………………………………………

(C) BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. NAMA PEMOHON :…………………………………………………………………………………

2. NO KAD PENGENALAN :…………………………….

3. JANTINA :…………………………….

4. UMUR :……………….……………

5. TEMPAT LAHIR :………………………………………………………………………………..

6. TARAF WARGANEGARA :………………………………………………………………………………..

7. ALAMAT SURAT MENYURAT :………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………...

8. HARI BERNIAGA DALAM SEMINGGU : (A) Isnin (B) Selasa (C) Rabu (D) Khamis
(E) Jumaat (F) Sabtu (G) Ahad (Tandakan Hari Berkenaan)

9. JUMLAH PETAK BERNIAGA :………………………………………

10. NO.PETAK :……………………………………….

11. HARI BERNIAGA :……………………………………….

12. NO. TELEFON : ………………………………………

(D) PENGAKUAN : Saya dengan ini mengaku bahawa segala butir-butir di atas adalah benar dan jika didapati terdapat apa-apa
maklumat yang tidak benar, ia boleh menyebabkan permohonan terbatal dengan sendirinya.

TANDATANGAN PEMOHON :…………………………………………………

TARIKH :………………………………………………….

* Sila kepilkan bersama sesalinan fotostat kad pengenalan dan 1keping gambar ukuran passport.

MPKj/JPDP/B5-2015
 Untuk Kegunaan Pejabat

Pasar Malam

PERMOHONAN
Pasar Siang

PELANTIKAN NOMINI Pasar Tani

PELANTIKAN PEMBANTU
Bazaar

TAPAK PERNIAGAAN : …………………………………………………………………………………………………

A. MAKLUMAT PELESEN

1. NAMA :……………………………………………………………………………………………………………..

2. NO KAD PENGENALAN :…………………………….

3. ALAMAT SURAT …………………………………………………………………………………………………..

MENYURAT :…………………………………………………….. POSKOD :……………………....

4. NO. TEL. RUMAH :……………….…………… NO. TEL. BIMBIT :…………………………………..

TANDATANGAN PELESEN :……………………………. TARIKH : ………………………….............

B. MAKLUMAT NOMINI / PEMBANTU

1. NAMA NOMINI :………………………………………………………

2. NO KAD PENGENALAN :……………………………. Lekatkan 1 keping

gambar di sini
3. ALAMAT SURAT ………………………………………………………………….
MENYURAT :………………………… POSKOD :……………………....

TANDATANGAN :…………………………….

1. NAMA PEMBANTU :………………………………………………………

2. NO KAD PENGENALAN :…………………………….

Lekatkan 1 keping
3. ALAMAT SURAT …………………………………………………………………. gambar di sini
MENYURAT :………………………… POSKOD :……………………....

TANDATANGAN :…………………………….

Sila sertakan : 1. Salinan Lesen Penjaja.

2. Salinan Kad Pengenalan Nomini / Pembantu.
3. Salinan resit bayaran lesen dan lain-lain bayaran terakhir yang dikenakan.

* Setiap Permohonan Perlantikan Nomini / Pembantu akan dikenakan bayaran proses sebanyak RM 50.00 setiap satu.

MPKj/JPDP/B5-2015
SENARAI SEMAKAN (UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

Ada Tiada
1. Gambar Pemohon / Nomini / Pembantu

2. Kad Pengenalan Pemohon / Nomini / Pembantu yang dipalang

3. Kursus Pengendalian Makanan Pemohon / Nomini

4. Suntikan TY2 Pemohon / Nomini / Pembantu

5. Borang lengkap diisi

6. Borang ditandatangani

7. Bayaran Proses Lesen Penjaja RM 50.00

8. Bayaran Proses Perlantikan Nomini / Pembantu

Diterima & Disemak Oleh : Disahkan Oleh :

……………………………………. ………………………………………....
Tandatangan PT (K) / PT Tandatangan PPT (K)PPT

Tarikh : ………………………… Tarikh : ………………………..

Diluluskan Oleh :

……………………………………....................
Tandatangan Pen. Pgrh / T. Pgrh / Pgrh

Tarikh : ………………………

MPKj/JPDP/B5-2015