BORANG PERMOHONAN TAMAN KEKAL PENGELUARAN MAKANAN (TKPM)

JABATAN PERTANIAN NEGERI

NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
2020
TAHUN:…………………………..

Nota:
Sila gunakan pen dakwat hitam
Semua ejaan dalam BLOK HURUF BESAR
Permohonan yang tidak mengikuti syarat TIDAK akan dipertimbangkan

A. MAKLUMAT PEMOHON/SYARIKAT: (Jika permohonan berkumpulan, sila lampirkan senarai)

Gambar
1 Nama: MUHAMMAD AZLAN SHAH BIN CHE YAHAYA
…………………………………………………………………………………. Pemohon

2 No.Kad Pengenalan:
910605-14-5265
………………………………………………………………………………….

No.Pendaftaran Syarikat: 003028736-X

………………………………………………………………………………….

3 Alamat Surat-menyurat: LADANG SG GEMAS, GEMAS 73400, NEGERI SEMBILAN

………………………………………………………………………………….

4 Pekerjaan : SENDIRI
………………………………………………………………………………….

5 No.Telefon/Bimbit: 019-6834774
………………………………………………………………………………….

6 Kelayakan Akedemik: DIPLOMA PERTANIAN

………………………………………………………………………………….

B. BUTIRAN AKTIVITI PERTANIAN YANG DIPOHON

1 Jenis Tanaman: SAYUR-SAYURAN

………………………………………………………………………………….

2 Luas Dipohon : 2 HA
………………………………………………………………………………….

3 Kaedah Tanaman :
IRRIGASI
………………………………………………………………………………….

4 Lokasi : GEMAS
………………………………………………………………………………….

C. MODAL

1 Sumber Kewangan : PERSENDIRIAN : RM ……………………….

(Sertakan dokumen sokongan)
BANTUAN INSTITUSI RM ……………………….
KEWANGAN :

LAIN-LAIN(nyatakan) RM ……………………….

Sekiranya secara usahasama, nyatakan rakan kongsi dan bentuk usahasama

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
D. POTENSI/PENGALAMAN PERTANIAN

1 Pengalaman Pertanian : 3 TAHUN / SAYURAN / KOMODITI

………………………………………………………………………………….
(nyatakan tahun dan jenis pertanian)

2 Lokasi dan Luas Kawasan : BALAI BADANG,SEGAMAT / 0.7 EKAR

………………………………………………………………………………….

3 Sumber Kewangan : 12,000 SENDIRI

………………………………………………………………………………….
(nyatakan jumlah dan sumber)

4 Pasaran : KOMONITI LADANG / RM1,000 +/-

………………………………………………………………………………….
( nyatakan tempat dijual dan pulangan bersih sebulan )

PAM AIR 5HP,CHAINSAW,MISTBLOWER

5 Mesin/Peralatan Pertanian/Kenderaan yang dimiliki : ……………..……………………………

E. KAEDAH PEMASARAN

Sendiri Agensi Kerajaan Pihak Ketiga

(nyatakan :……………………………) (nyatakan :……………………………)

F. LAIN-LAIN MAKLUMAT

1 Aktiviti Kemasyarakatan : KELAB BELIA DINAMIK SG BESAR / NAIB PENGERUSI

………………………………………………………………………………….
( nyatakan nama pertubuhan dan jawatan)

2 Maklumat lain yang boleh menyumbang kejayaan projek : BERPENGALAMAN SEBAGAI PENOLONG
…………………………………………………
(nyatakan) PENGURUS LADANG SIME DARBY.

G. AKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan
bersama-sama ini disertakan semua salinan sijil yang telah disahkan untuk saya dipertimbangkan
GEMAS
dalam pengambilan peserta Taman Kekal Pengeluaran Makanan (TKPM)………………………………..

Tandatangan: ………………………………. Cop Syarikat ……………………………….

Nama Penuh: MUHAMMAD AZLAN SHAH BIN CHE YAHAYA

……………………………….

Tarikh 27/5/2020
……………………………….

H. ULASAN YB DATO' EXCO PERTANIAN & IAT / ADUN KAWASAN

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Penuh : ………………………………………………………. Cop Jawatan : ……………………………….

Tarikh : ……………………………………………………….

Sila lampirkan : -
1. Salinan Kad Pengenalan
2. Salinan Sijil Akademik (jika ada)
3. Salinan Sijil Pendaftaran Syarikat (jika berkenaan)
4. Salinan Sijil Kemahiran (jika ada)
5. Testimonial (Resume)
6. Kertas Kerja Cadangan Projek (Plan Bisnes)
AKUAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN

NO.DAFTAR PERMOHONAN:……………………………………..

Kepada:

Nama Pemohon:……………………………………………………….. Cop Rasmi Jabatan

No. Kad Pengenalan:…………………………………………………
No.Pendaftaran Syarikat:………………………………………….
………………………………
Tandatangan Penerima:……………………………………………
Nama Pegawai: …………………………………………………………
Tarikh:………………………..