FORM MONITORING & EVALUASI BINA LINGKUNGAN

Pada hari ………………………… tanggal …………………. Bulan ……………………… tahun …………………, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Instansi :
2. Atas Nama :
3. Alamat :
4. Telepon :
5. Bantuan :
6. Waktu Penyelesaian Pekerjaan :
7. Penyelesaian Pekerjaan sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan sesuai RAB Hasil Verifikasi

Telah dilakukan verifikasi dan monitoring evaluasi oleh PT. PERTAMINA (Persero) dengan hasil
sesuai dengan yang tertera pada kolom.

Demikian form Monitoring dan Evaluasi Bina Lingkungan ini disusun tanpa ada paksaan dan
tekanan pihak manapun. Dan kedua pihak menyepakati isi dari form ini.

Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PIHAK PENERIMA MANFAAT/BANTUAN: PIHAK PERTAMINA:

Nama Jabatan TTD Nama Jabatan TTD

1. …………………………… ……..……………….. 1. …………………………… ……..……………

2. …………………………… ……..……………….. 2. …………………………… ……..……………

3. …………………………… ……..……………….. 3. …………………………… ……..……………

SAKSI-SAKSI :
Nama Jabatan TTD

1. …………………………… ……..………………..

2. …………………………… ……..………………..

3. …………………………… ……..………………..

Mengetahui,
Manager CSR,

Dian Hapsari Firasati