PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

Nama Uker/Nama Divisi Pengelola Account (Disesuaikan)

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN PINJAM (SKPP)

KARTU KREDIT PEMERINTAH BRI
No. : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………..

Pilih salah satu (√)

Nasabah Lama
Nasabah Baru
Alamat KPPN :
No. Telpon KPPN :
I. IDENTITAS PEMOHON DAN USAHANYA
1. Nama Satker :
2. Nama Kementerian/Lembaga :
3. No. PKS :
4. NPWP Satker :
5. Alamat Satker
a. Jalan :
b. No. :
c. RT/RW :
d. Kelurahan :
e. Kecamatan :
f. Kota/Kabupaten :
g. Kode POS :
h. Telpon :
6. Administrator :
7. HP Administrator :
8. Email Administrator :
9. UP Satker(RP) :
10. Tujuan Penggunaan KKP BRI :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Permohonan UP KKP BRI dari Satker (Rp):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Distribusi……………………..

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric

 PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Nama Uker/Nama Divisi Pengelola Account (Disesuaikan)

12. Distribusi KKP BRI

No. Nama PIC/CH TTL Limit No.HP Jabatan Email Jenis

KKP

Tempat, DD/MM/YY

(Nama)

KPA SATKER

Surat……………………………..

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric

 PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Nama Uker/Nama Divisi Pengelola Account (Disesuaikan)

SURAT REKOMENDASI UKER/DIVISI

(Diisihanya oleh Pekerja BRI)

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nama Unit Kerja/Divisi :
4. No. Telpon Unit Kerja/Divisi :
5. Tanggal :
6. No.SKPP :
7. No.PKS :
8. No. Customer Information Field (CIF) :
9. Unit Kerja BRI Booking Office
a. Nama Unit Kerja Booking Office :
b. Alamat Unit Kerja Booking Office :
c. No.Telpon Unit Kerja Booking Office :
10. Isi Rekomendasi :
Merekomendasikan Satker ………………………….dari Kementrian/Lembaga*) ………………..
Dengan pertimbangan sebagai berikut :
a. Profil Satker:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Kesesuaian Satker dengan Pasar Sasaran dalam Peraturan Menteri Keuangan (PMK) yang
berlaku:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Fasilitas Simpanan di BRI :

No. ……………………………..

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric

 PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Nama Uker/Nama Divisi Pengelola Account (Disesuaikan)
suaikan)

No.Rek Posisi akhir Uker Booking

No. Jenis Simpanan Saldo
Simpanan bulan*) Office

d. Kelengkapan Dokumen :
Cek List (√)
a. Surat permohonan Satker
b. Surat Referensi Satker
c. Formulir Aplikasi Pemegang KKP BRI
d. Fotokopi KTP pemegang KKP BRI
e. Fotokopi NPWP pemegang KKP BRI
f. Fotokopi Surat Persetujuan Besaran Uang Persediaan (UP)dari KPPN
g. Fotokopi Surat Keputusan Penunjukkan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

e. Rekomendasi KKP Credit Lain Satker ……..yaitu :

KKP Credit Line : 40% x Uang Persedian
: (Berikan perhitungannya)

KKP yang direkomendasikan sebesar :Rp. ,-

: (…………….terbilang dalam rupiah……………..)

f. Langkah-Langkah yang perlu diambil dan berikan pendapat/komentar singkat(√):

Sebagai rekomendasi untuk diproses dan diteruskan
kepada*):
Cek list (√)
……… Disetujui a.
Kanwil ………………
b. Divisi Kartu Kredit
c. Pekerja Kartu Kredit ……………………..

Ditolak ……………………………..
Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric
PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
KANTOR WILAYAH ……..(Diisi)……..

Dengan alasan ……………………………………………………..

……… Ditolak …………………………………………………………………………….
.

Keterangan *):
 Apabila perekomendasinya Uker BRI, maka rekomendasi untuk diproses dan
diteruskan kepada Kanwil (sebutkan nama Kanwilnya).
 Apabila perekomendasinya Divisi BRI, maka rekomendasi untuk diproses
dan diteruskan kepada Divisi Kartu Kredit
 Apabila perekomendasinya Divisi Kartu Kredit sendiri, maka rekomendasi
untuk diproses dan diteruskan kepada Pekerja Divisi Kartu Kredit yang
ditunjuk (sebutkan Namanya).

Tempat, DD/MM/YY

(Nama)
Pemimpin Uker/Divisi Pengelola Account

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric

 PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
KANTOR WILAYAH ……..(Diisi)……..

MEMORANDUM ANALISIS
KARTU KREDIT PEMERINTAH BRI
No. : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………..

(Format MAK KANWIL)

Unit Kerja Booking Office :

No.Telpon Unit Kerja Booking Office :

Alamat Unit Kerja Booking Office :

Unit Kerja/Divisi Perekomendasi :

No.Telpon Unit Kerja/Divisi Perekomendasi :

Alamat KPPN :

No. Telpon KPPN :

I. IDENTITAS PEMOHON DAN USAHANYA

1. Nama Satker :
2. Nama Kementrian/Lembaga :
3. No. SKPP :
4. No. PKS :
5. NPWP Satker :
6. Alamat Satker
a. Jalan :
b. No. :
c. RT/RW :
d. Kelurahan :
e. Kecamatan :
f. Kota/Kabupaten :
g. Kode POS :
h. Telpon :
7. Administrator :
8. HP Administrator :

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric

 PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
KANTOR WILAYAH ……..(Diisi)……..

9. Email Administrator :
10. Fasilitas Simpanan di BRI:

Posisi akhir bulan …

No. No.Rek Simpanan (Sebutkan nama Jenis Simpanan Saldo Uker Pembuka
bulannya)……

11. Rekomendasi UP KKP dari Uker BRI(RP):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Profil Satker
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Kesesuaian Satker dengan Pasar Sasaran dalam Peraturan Menteri Keuangan (PMK) yang berlaku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Distribusi KKP BRI

Jenis
No. Nama PIC/CH TTL Limit No.HP Jabatan Email
KKP

V. perhitungan Plafond KKP dari Supervisor Bagian Ritel Payment & Card

KKP Credit Line : 40% x UangPersedian

: (Berikanperhitungannya)

Jumlah KKP :Rp. ,-

: (…………….terbilang dalam rupiah……………..)

VI. Usulan Identitas Penerbitan KKP BRI dari Bagian Ritel Payment & Card

Memo Lines :
MCC :
Joinning Fee :
Annual Fee :

VII. Rekomendasi…...…………..
Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric
 PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
KANTOR WILAYAH ……..(Disesuaikan)

VII. Rekomendasi Plafond KKP BRI dari Wakabag/Kabag Bagian Ritel Payment & Card (RP)

KKP Credit Line : 40% x Uang Persedian

: (Berikan perhitungannya)

KKP yang direkomendasikan sebesar :Rp. ,-

: (…………….terbilangdalam rupiah……………..)

Dengan pertimbangan Analisa sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PEJABAT PEMRAKARSA

Nama : Nama :
Jabatan : Wakabag/Kabag Jabatan : Supervisor/Staff
Tanggal : Tanggal :

Putusan……………………………..

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric

 PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. Halaman 50 dari 53
KANTOR WILAYAH ……..(Disesuaikan) Lampiran Form VI

PUTUSAN
KARTU KREDIT PEMERINTAH BRI
No. Putusan : …………………………………………………………..
Tanggal (Format PTK Kanwil)
: …………………………………………………………..

Menyetujui, pemberian fasilitas Kartu Kredit Pemerintah, kepada:

1. Nama Satker :
2. Kementerian/Lembaga Satker :
3. NPWP Satker :
4. No.SKPP :
5. No.PKS :
6. No.MAK :
7. Plafond KKP BRI :
8. Pemegang Kartu :
No. Nama PIC/CH TTL Limit No.HP Jabatan Email Jenis
KKP

9. Memo Lines :
10. MCC :
11. Joinning Fee :
12. Annual Fee :
PEJABAT PEMUTUS

Nama :
Jabatan : Wapinwil
Tanggal :
Keterangan:

1. Putusan ini sekaligus menjadi dasar penerbitan Kartu Kredit Pemerintah an. Satker …
2. Kepada Bagian terkait di Divisi Kartu Kredit agar:
a. Menerbitkan PIN Mailer apabila kartu tersebut sudah aktif
b. Mendaftarkan 3D Secure
c. Mendaftarkan SMS Notifikasi

Kepada nama-nama yang ditunjuk sebagai pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric