Aplikasi BRI Corporate Credit Card

FORM APLIKASI BRI CORPORATE CARD

NAMA PERUSAHAAN :
DATA PRIBADI
Nama lengkap sesuai KTP/KITAS/KITAP, jika terdapat singkatan cantumkan nama lengkap tanpa
singkatan & gelar

Nama yang dikehendaki dalam kartu

tgl / bln / thn

Tempat & tanggal lahir ,
No. KTP/KITAS/KITAP
(wajib lampirkan fotocopy)
Nama Gadis Ibu Kandung sebelum menikah
(wajib diisi, lengkap tanpa singkatan dan gelar)
Kewarganegaraan WNI
WNA
Alamat rumah sekarang

Kota
RT RW Kode Pos
(wajib diisi)
No. Telepon Rumah
(Kode Area) (No. Telp)
No. Handphone 1

No. Handphone 2

Email
DATA PEKERJAAN & PENGHASILAN
Nama Perusahaan

Divisi/department/bagian

No. Telepon No. Ext.

(wajib diisi) (Kode Area) (No. Telp)
Jabatan
PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON
Tanda Tangan Pemohon
Perusahaan dan Saya menyatakan bahwa semua informasi dalam formulir ini (sesuai KTP/KITAS/KITAP)
adalah lengkap dan benar. Bila permohonan Saya disetujui, maka sejak
menerima BRI Corporate Card, Perusahaan dan saya menyatakan tunduk
dan terikat dengan Syarat-syarat Umum Penerbitan dan Penggunaan BRI
Corporate Card dan akan bertanggungjawab sepenuhnya atas semua
penggunaan BRI Corporate Card yang Saya miliki

UNTUK KEPENTINGAN BANK

Tanggal Tanda Tangan Petugas

Marketing Source Code (Kode Unit Kerja/Channel Number)

Channel Code Program Personal Number