Anda di halaman 1dari 2

A PLIKASI PENGAJUAN PERWAKILAN LION PARCEL

STATUS PERWAKILAN
Status Perwakilan yang diajukan (lingkari pilihan yang diinginkan) Point of Sales

Area/kota yang di ajukan (detail nama kecamatan/kota)

DATA REFERENSI DATA APLIKASI


Nama Lengkap No Aplikasi

Telepon / Handphone Email Tgl Diterima

Status Pemberi Referensi Karyawan / Perwakilan / Agen Travel Diisi oleh Lion Parcel

DATA PRIBADI PENDAFTAR


Nama Lengkap: Muhammad Ikhlash Jenis Kelamin Pria Wanita
Tempat Lahir : Negeri Lama Tanggal Lahir: 24 Nop 1990 Status Menikah Belum Menikah
Kewarganegaraan WNI WNA,.............................. Agama : Islam
Alamat Lengkap : Perumahan Seraya Garden No. 48 RT 01 RW 03 Kel Kampung Seraya
Kec Batu Ampar Kota Batam Propinsi Kepulauan Riau * Kode Pos 29454

Telepon 07784882247 Handphone 085276558866 Faks ( jika ada )

No. KTP 1210082411900002 Email ilasdalimunthe1@gmail.com

DATA PERUSAHAAN
Nama Lengkap Perusahaan Berdiri Tahun

Nama Lengkap Pimpinan Kewarganegaraan WNI WNA, ………………...

Alamat Lengkap Perusahaan RT RW

Kel Kec Kota Propinsi * Kode Pos

Telepon Faks Email

Perusahaan Bergerak di bidang ………………………………

Kelengkapan Legalitas Perusahaan (Photocopy Wajib Dilampirkan) Kandidat Perwakilan Lion Parcel
Akta Notaris Perusahaan

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan


Surat Izin Usaha (SIUP), TDP
Tanggal
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur
(Untuk email, mohon dapat diisi dengan email selaku PIC P.O.S)

Lion Parcel
DATA LOKASI YANG DIUSULKAN *
Jenis Lokasi Ruko Mall Perkantoran Perumahan
Travel Point Hotel Pom Bensin Lainnya ……………………….
Alamat Lengkap Perumahan Seraya Garden No 48 RT01 RW 03
* Kel Kampung * Kode Pos
* Kec Batu Ampar * Kota Batam * Propinsi Kepulauan Riau
Seraya 29454
Telepon 07784882247 Handphone 085276558866 Faks ( jika ada )
Apakah anda mempunyai tempat penerimaan dan penyimpanan sementara untuk cargo ? Ada Tidak

Jika ada, berapa luas nya ? 9 M2

Titik Koordinat Lokasi Pengajuan P. O. S :  1°09'01.1"N 104°00'56.4"E

(Untuk email, mohon dapat diisi dengan email selaku PIC P.O.S)

POS NAME YANG DIUSULKAN **


POS Name yang diusulkan MIKAYLA
User Name yang diusulkan MIKAYLAKHALISA

NAMA SUBCONS & POS ACTIVE ***


Sub-Consolidator
POS Active

*) wajib diisi (untuk keperluan penentuan letak POS, mohon dapat diisi dengan lengkap)
**) wajib diisi dan dapat mengajukan POS Name serta User yang diinginkan
***) diisi oleh Konsolidator atau District Manager setempat

Lion Parcel