Rahasia

Confidential

FORMULIR LAMARAN KERJA

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Position:
F oto

A. DATA PRIBADI
PERSONAL DATA

Nama Lengkap Tanggal Rekrut Tempat & Tgl. Lahir Jenis Kelamin
Full Name Hiring Date (Kota, Negara) (harap dicentang [ ])
Place & Date of Birth (City,Country) Gender (please tick [ ])

SIDIK KURNIAWAN 23 MARET 2022 11 AGUSTUS 2003  laki-laki / male

perempuan / female

Alamat Sekarang Alamat KTP Tempat Tinggal (Pilih satu) Status Perkawinan (Pilih satu)
Current Address Permanent (ID) Address Residence (please tick one []) Marital Status (please tick one [])

JL ARSADI RT04 RW07 DUSUN rumah sendiri / own house  belum menikah / single
GOMBOL DESA NUSAJATI  kos / board menikah / married
sewa / rent cerai / divorced

Kota Kota CILACAP □ orang tua / parent’s

City BEKASI City □ pisah / separated
Kecamatan Kecamatan SAMPANG
District District □ saudara / relative’s
Kode Pos Kode Pos Tinggi Badan Berat Badan
Postal Code Postal Code 53273 Height Weight

No. Telepon Rumah No. KTP No. Passport SIM

Home Phone Number ID Card Number Passport Number Driving License Number
Z A B B1 C
33011711008030001 No.

Telepon Genggam Dikeluarkan di Dikeluarkan di Dikeluarkan di

Cellular Phone Place of Issuance Place of Issuance Place of Issuance
CILACAP
+62896-1676-4218
No. Telepon Kantor Berlaku Sampai Berlaku Sampai Berlaku Sampai
Office Phone Number Expiration Date Expiration Date Expiration Date
SEUMUR HIDUP

Alamat Email/Email Address :

NPWP Agama ( Islam / Katolik / Kristen / Hindu / Budha / Lain-Lain )*
Religion ( Moslem / Catholic / Christian / Hindu /Budhist / Other )
Sosial Media (fb, Ig, twitter, dll) 43.805.936.2-522.000
Golongan Darah ( A / B / AB / 0)*
…................................................... Type of Blood
Ukutan Kemeja Kebangsaan Hobi
Shirt Size Nationality Hobbies
BERMAIN SEPAK BOLA
(14 / 14,5 / 15 / 15,5 / 16 / 16,5)* INDONESIA

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 1

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

Nama & Nomor Telepon Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat KHUSNUL +62881-6625-890
Emergency Contact Name & Phone Number
SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Saudara)
FAMILY ORDER (Including yourself)
Hubungan Keluarga Nama L/P Tempat & Pendidikan Pekerjaan
Family Relationship Name M/F Tgl. Lahir Education Occupation
Place & Date
of Birth
Ayah / Father SURATNO (Alm) L

Ibu / Mother TURIYEM P 03-04-1970

Saudara / Brother & Sister 1. YUSUF RIYADI L 22-05-1987 DIPLOMA

2. ARIS SUSANTO L 16-04-1991 SMA

3. KHUSNUL KHOTIMAH P 19-10-1999 SMK

4. SIDIK KURNIAWAN L 11-08-2003 SMK

Istri / Suami / Spouse

Anak / Child(ren) 1.

2.

3.

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
EDUCATION HISTORY

B1. PENDIDIKAN FORMAL

FORMAL EDUCATION
Tingkat Nama Sekolah Kota Fakult Jurusan Program Studi Nilai / Skala Periode Sponsor
Level School Name City as Major Program Study GPA / Scale (From-To) Sponsor
Facult
y
SD SD N NUSAJATI SAMPANG
Elementary 02
SMP SMP NEGERI 04 KROYA
Junior High School KROYA
SMA SMK NEGERI BANYUMAS TEKNIK
Senior High School KEBASEN BODI
OTOMOTIF
Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 2
 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

Akademi/Univ.
Diploma/Bach/S1

S2/ Master/Ph.D.

Selama Kuliah dibiayai oleh

Degree(s) held paid by

Judul Tulisan / karya ilmiah yang pernah dibuat

Script / Thesis Title(s)

Apakah masih aktif kuliah? Dimana?

Do you still studying? Where?

Prestasi Akademik yang pernah diraih

Academic Achievement(s)
1.

2.

3.

B2 . PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN / KURSUS

CONTINUING EDUCATION / WORKSHOP / COURSE
Bidang Seminar/Kursus Kota Penyelenggara Waktu dari-sampai) Sertifikat Sponsor
Topic Workshop/Course City Institution Duration (from–to) Certificate Sponsor

B3 . PENGHARGAAN / BEA SISWA

AWARD / SCHOLARSHIP

1.

2.

3.

C. BAHASA
LANGUAGE

Bahasa Menulis Berbicara

Language Writing Speaking
P A G E P A G E
Indonesia / Indonesian  
Inggris / English  
Mandarin / Mandarin  
Lain-lain / Other : 

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 3

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

Harap dicentang [  ] P = Kurang A = Sedang G = Baik E = Istimewa

Please tick [  ] Poor Average Good Excellent

D. KETRAMPILAN KOMPUTER
COMPUTER LITERACY

Jenis Program Aplikasi

Program Type Application
Word Processor G
Data Base A
Graphic Design G
Network P
Spread Sheet P
Others A

E. Organisasi/Perkumpulan yang pernah diikuti

Organization/Professional Accomplishment(s)

Nama Organisasi Bidang Kegiatan Jangka Waktu Posisi

Name of Organization Type of Activities/Achievement Period Position

F. RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR)

EMPLOYMENT RECORD (START WITH THE MOST RECENT EMPLOYMENT)

Nama Perusahaan 1. 2. 3.
Company Name

Jenis Usaha
Nature of Business
Alamat & Telepon
Address & Telephone

Kota
City
Negara
Country
Jabatan Pertama
First Position
Departemen/Divisi
Department/Division

Jabatan Terakhir
Last Position
Departemen/Divisi
Department/Division

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 4

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

Lama Masa Kerja

Duration (from – to)
Uraian Pekerjaan
Key Responsibilitie

Melapor Kepada
Reporting to

Jumlah Bawahan
Number of Subordinate
Penghargaan/Inovasi/Publikasi
Award/Innovation/Publication
Gaji Brutto/Netto* Per Bulan
Brutto/Netto* Salary per month
Alasan Berhenti
Reason for Leaving

Prestasi Kerja yang pernah dicapai

Career Achievement(s)
1.

2.

3.

4.

Gambarkan posisi terakhir anda dalam struktur organisasi perusahaan

Please draw the chart of your last position in the Organization Structure

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 5

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

G. SUMBER INFORMASI H. BIDANG YANG DILAMAR

SOURCE OF EMPLOYMENT INFORMATION FIELD PREFERENCE

□ Bursa Kerja / Career day □ Penjualan / Sales  Produksi /

□ Iklan / Advertisment □ Penelitian / Research
 Internet / Internet □ Pemasaran / Marketing
□ Saudara / Relative □ Akuntansi / Accounting
□ Teman / Friend □ SDM / HRD
□ .
Perancangan / Design
□ Keuangan / Finance
.
Production
□ Logistik / Logistic
□ Administrasi / Adm
□ Teknologi Informasi / IT
□ Sekretaris / Secretary
□ dll. / etc

I. LAIN-LAIN
Miscellaneous
Alasan melamar posisi ini Lapangan kerja yang menantang dan saya merasa terdorong
The reason for applying this position karena adanya target yang harus dicapai

Pekerjaan/Jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda? Mengapa? Sebagai operator produksi syukur kalo bisa lebih
Describe any kind of employment which are in line with your career plan. Why? Alasannya karena sesuai dengan jenjang pendidikan saya

Sasaran/tujuan dalam karir untuk 5 tahun kedepan Saya siap

Career expectation in 5 years

Pekerjaan seperti apakah yang tidak anda sukai? Pekerjaan yang membahayakan kesehatan di luar batas wajar
Describe any kind of duties that you will have objections upon? saya

Besar gaji yang diharapkan perbulan Sesuai yang di tetapkan perusahan

Expected monthly salary

Apakah Saudara bersedia tugas di luar kota ? Ya siap,bersedia kapanpun

Are you willing to travel ?

Fasilitas yang diharapkan Sesuai dengan fasilitas yang ditetarapkan oleh perusahaan
Expected facilities

Bila Saudara sedang dalam proses rekrutmen, sebutkan nama perusahaan TIDAK ADA
tersebut dan posisi yang Saudara lamar.
Berapa jauh proses tersebut ?
If you are under recruitment process, please mention the company’s name & your
applied position. How far is the process ?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana dan sebagai apa?
Do you have any moonlight job? Specify the name of the company and position held TIDAK

Apakah anda mempunyai teman atau famili yang bekerja pada perusahaan
ini? Sebutkan nama dan hubungannya dengan anda TIDAK
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed by our company? Please
mention name and your relationship

Apakah anda pernah menderita sakit keras/kecelakaan berat? Kapan?

Keluhan? TIDAK
Have you ever hospitalized or suffering from serious illness/accidents? If yes,
when? Please specify

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 6

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

Apakah anda keberatan jika kami menghubungi perusahaan tempat anda

pernah bekerja untuk meminta referensi? TIDAK
Do you have any objections if we contact your previous employer(s) for reference?

Apakah anda keberatan untuk mengikuti proses berikut?

Do you have Objection in these process? TIDAK

1. Mengikuti psikotes   Setuju / Agree  Tidak Setuju /

Psychotest Disagree
2. Mengikuti Tes Kesehatan   Setuju / Agree  Tidak Setuju /
Medical Check Up Disagree
3. Menjalani masa percobaan/PKWT* sesuai perjanjian kerja   Setuju / Agree  Tidak Setuju /
Probation/Contract Disagree
4. Bertugas ke luar kota   Setuju / Agree  Tidak Setuju /
Traveling Disagree
5. Dipindahkan ke kota lain (diharuskan untuk Sales tim)  Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree
Transfer from point of hired (compulsory for Sales team)
Siap bekerja tanggal ?
Be able to start working ?

LAIN-LAIN
OTHER
Harian/majalah yang dibaca secara rutin Saya hanya membaca apa yang saya perlu baca seperti
Newspaper/magazine you read regularly petunjuk obat
Jenis artikel yang disenangi Artikel tetang cara membuat sesuatu yang belum pernah saya
Kind of article you like buat seperti contoh membuat nasi goreng,dll
Beberapa kelebihan yang Saudara miliki Saya orangnya pekerja keras jika sudah mengerjakan sesuatu
Your strengths kadang lupa berbagai hal, penurut jika di perintah sesuai
dengan arahan,mudah bergaul dengan siapapun
Beberapa kelemahan yang Saudara miliki Grogi/nervous jika berbicara dengan banyak orang
Your weaknesses pemalu
Kapan psikotest terakhir yang Saudara lakukan ? 22 Maret 2022
When was your last psychological tests ?
Kapan tes kesehatan terakhir yang Saudara lakukan, dapatkah Saudara 02 Maret 2022
memberikan surat keterangannya tersebut ?
When was your last medical check up, are you able to attach the report ?
Apa yang Saudara ketahui tentang perusahaan ini ? PT BETA PHARMACON adalah kelompok usaha beta grup
What do you know about this company ? yang berperan dan berkontribusi menyediakan obat yang
berkualitas dan terjangkau untuk mendukung pemerintah
dalam menyukseskan program jaminan kesehatan nasional
(jkn)

H. REFERENSI
REFERENCES

Nama Telepon Genggam Hubungan Perusahaan Position / Departemen

Name Cellular Phone Relationship Company Position / Department
1.
2.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata terdapat ketidakbenaran dari
informasi yang diberikan pada formulir isian ini, maka manajemen berhak untuk dengan segera membatalkan atau memutuskan hubungan
kerja dan bilaman perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya.
I hereby certify that the information contained above is true and correct to the best of my knowledge and ability. And if under any circumstances, the
information supplied does not reflect a true account, I understand that the management reserves the right to effect an immediate termination or
rejection of the application, and pursue others courses of action if deemed necessary.

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 7

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

Tanda Tangan Pelamar : Tanggal :

Signature of Applicant Date

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 8

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00