PETUNJUK PENGISIAN DATA :

Isi data anda di sheet "Application Form" saja

Gunakan HURUF KAPITAL (fungsi caps lock) saat melengkapi data Anda
Pastikan anda mengisi data dengan lengkap terutama pada bagian pertama "Identitas Diri"
Setelah pengisian selesai, save dokumen dgn cara memilih : File » Save As » ubah nama file dgn 5 Kirimkan file
tersebut beserta dengan softcopy dokumen yg diminta untuk dilengkapi ke email hr 6 Apabila ada yang kurang
jelas, dapat menghubungi bagian personalia di no tlp 031-5616622
NAMA ANDA
 Formulir Lamaran Kerja
(DITULIS DENGAN HURUF CETAK)

Posisi yang diminati Pilihan Lain

Position applied for Alternative
I. IDENTITAS DIRI
PERSONAL DATA

Nama Lengkap
Full Name
Jenis Kelamin Tinggi Badan Berat Badan Gol Darah
Sex High Weight Blood Type
Tempat/Tanggal Lahir
Place/Date of Birth
Tgl/Bln/Tahun
dd/mm/yyyy / / Hari
Day
Alamat Sesuai KTP RT RW Kota Kode pos
ID Home Address City Post code

Status Kepemilikan Suku Bangsa Kebangsaan

Ownership Status Ethnicity Citizenship
Alamat Sementara RT RW Kota Kode pos
Domicili Home Address City Post code

Alamat Email Nomor HP

Email Address Cell Phone Number
Nomor NPWP Nomor Darurat Keluarga
ID Tax Number Emergency Call Number
Agama Nomor KTP
Religion ID Card Number
Status Pernikahan Nomor KK
Marital Status Family Card Number
Tanggal Pernikahaan Nomor BP JAMSOSTEK
Date of Marriage BPJS Insurance Number
VAKSIN TERAKHIR Nomor BPJS KESEHATAN
Last vacin Number BPJS Healthy Number
Kepemilikan SIM B1 C None nomer SIM 1 2
Number
A Driver's Licence

II. LATAR BELAKANG KELUARGA

FAMILY BACKGROUND

Hubungan Nama Lengkap Usia Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Relationship Full Name Age Place/Date of Birth Latest Education Latest or Current Job

Bapak Father

Ibu Mother

Kakak 2

Older Brothers/Sisters 3

Adik 2

Younger Brothers/Sisters 3

Suami/Istri
Spouse

Anak/Children 2

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN LAIN

EDUCATIONAL BACKGROUND AND OTHER COMPETENCIES
Tingkat Pendidikan Formal School name Jurusan Nilai/IPK Periode (Dari - Sampai)
Formal Education Level Nama sekolah Major Score/GPA Period (From - Until)
SMA /SMK / MA
Akademi / D1/D2/D3
Sarjana (S1) / (S2) dll
 Pendidikan Kursus / Pelatihan Tempat Penyelenggara Periode (Dari - Sampai)
Informal Education (Course, Training) Place Organizer Period (From - Until)

Tuliskan judul karya ilmiah Saudara (skripsi, artikel, buku, dll.)

Write down the title of your essay, thesis, article or book

Kemampuan Berbahasa *) Lisan Tulisan

Languange Competencies Oral Written
Bahasa Asing Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Baik Baik Cukup Kurang
Foreign Language Excellent Good Fair Poor Excellent Good Fair Poor

*) Beri tanda "X" pada kolom yang sesuai *) Give "X" sign to the appropriate column

Kemampuan Aplikasi Komputer *)

Computer Application Competencies
Aplikasi Komputer Sangat Baik Baik Cukup Kurang Keterangan
Computer Application Excellent Good Fair Poor Remarks

*) Beri tanda "X" pada kolom yang sesuai *) Give "X" sign to the appropriate column

IV. KEGIATAN ORGANISASI/ SOSIAL

Nama Organisasi Bidang Periode (Dari - Sampai) Keterangan
ORGANIZATIONAL/ Name
SOCIAL
of ACTIVITIES
Organization Field Period (From - Until) Remarks

Mohon mulai diisi dari pekerjaan terakhir

V.Please
PENGALAMAN BEKERJA
fill it in descending order, starting from your current / latest employment
WORKING EXPERIENCE
1
Nama Perusahaan
Company Name
:
Alamat Perusahaan
Company Address
:
Bidang Perusahaan Nama Atasan Langsung & Jabatannya :
Company Industry
: Direct Supervisor Name & Position
Jabatan Jumlah Anak Buah
Position
: Total Subordinate (s)
Tahun Bulan Dari (Bln/Thn)
Lama Bekerja
Length of Works : Years Month From (mm/yyyy)
:
/
Sampai ( Bln/Thn )
Until (mm/yyyy)
: /
Tugas & Tanggung Jawab
Duties & Responsibilities
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan
Current Basic Salary Positional Allowance
Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan
Transport Allowance Meal Allowance
Tunjangan Kesehatan Insentif
Medical Coverage Incentive scheme
Alasan Berhenti
Reason For Leaving
Mohon jelaskan posisi Saudara pada pekerjaan tersebut melalui diagram organisasi pada kotak berikut
Please draw your current / latest position as part of the organizational chart in the box below
2 Nama Perusahaan
Company Name :
Alamat Perusahaan
Company Address :
Bidang Perusahaan
Nama Atasan Langsung & Jabatannya :
Company Industry : Direct Supervisor Name & Position
Jumlah Anak Buah
Jabatan
Position : Total Subordinate (s)

Lama Bekerja Tahun Bulan Dari (Bln/Thn) Sampai ( Bln/Thn )

Length of Works : Years Month From (mm/yyyy) : / Until (mm/yyyy) : /
Tugas & Tanggung Jawab
Duties & Responsibilities
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan
Current Basic Salary Positional Allowance
Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan
Transport Allowance Meal Allowance
Tunjangan Kesehatan Insentif
Medical Coverage Incentive scheme
Alasan Berhenti
Reason For Leaving
Mohon jelaskan posisi Saudara pada pekerjaan tersebut melalui diagram organisasi pada kotak berikut
Please draw your current / latest position as part of the organizational chart in the box below

3 Nama Perusahaan
Company Name :
Alamat Perusahaan
Company Address
:
Bidang Perusahaan Nama Atasan Langsung & Jabatannya :
Company Industry : Direct Supervisor Name & Position
Jumlah Anak Buah
Jabatan Total Subordinate (s)
Position :
Lama Bekerja Tahun Bulan Dari (Bln/Thn) Sampai ( Bln/Thn )
Length of Works : Years Month From (mm/yyyy) : / Until (mm/yyyy) : /
Tugas & Tanggung Jawab
Duties & Responsibilities

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan

Current Basic Salary Positional Allowance

Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan

Transport Allowance Meal Allowance

Tunjangan Kesehatan Insentif

Medical Coverage Incentive scheme

Alasan Berhenti
Reason For Leaving

Mohon jelaskan posisi Saudara pada pekerjaan tersebut melalui diagram organisasi pada kotak berikut
Please draw your current / latest position as part of the organizational chart in the box below

VI. Jelaskan kekuatan dan kelemahan Saudara, dan berikan contohnya

Explain your strengths and weaknesses, and give examples
Kekuatan Kelemahan
Strength Weakness

VII. KESEHATAN
Apakah
HEALTHSaudara merokok?
Do you smoke? Ya (Yes) Berapa batang per hari? Tidak (No)
How many sticks per day?
Apakah Saudara minum alkohol?
Do you drink?
Ya (Yes) Tidak (No)

Apakah anda pernah masuk rumah sakit? Jika ya, jelaskan

Have you ever been hospitalized? If yes, please provide details

Apakah Saudara menggunakan kacamata/softlens? Jika ya, sebutkan ukurannya

Do you wear glasses/softlens? If yes, please state the measurement
 VIII. REFERENSI
REFERENCE

Sebutkan referensi kerja Saudara

Name your work reference
Nama Posisi Nama Perusahaan No. Telepon/Email
Name Position Company Name Telephone No./Email

IX.Apa
INFORMASI LAIN
saja hobby / kegemaran Saudara?
OTHER INFORMATIONS
What is your hobby?

Apakah Saudara memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain?

Are you holding directorship or any other appointment in another company?

Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus tindakan kejahatan? Jika ya, jelaskan
Have you ever been involved in a criminal case? If yes, please explain

Apakah Saudara bersedia untuk ditempatkan di kota lain? Jika tidak, jelaskan alasannya
Are you ready to be placed in other cities? If no, please explain

Apakah Saudara bersedia melakukan perjalanan dinas ke kota lain? Jika tidak, jelaskan alasannya
Are you ready to travel to other cities? If no, please explain

Apakah Saudara memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di Bersatu Sukses Group? Sebutkan
Do you have any relatives, friends or acquaintances working at Bersatu Sukses Group? Please State

Apakah Saudara pernah melamar ke Bersatu Sukses Group sebelumnya? Jika ya, kapan dan untuk posisi apa?
Have you applied for any employment at Bersatu Sukses Group before? If yes when? And for what position?

Berapa gaji minimal yang Saudara inginkan & fasilitas-fasilitas apa yang Saudara inginkan selain gaji?
How much is your minimum required salary & what benefits / facilities that you want aside from salary?

Jika Saudara diterima, kapan Saudara dapat mulai bekerja?

If you are accepted, when you can start working?

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan di atas adalah benar. Saya menyadari bahwa ketidakjujuran mengenai data-data di atas dapat mengakibatkan
pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak perusahaan

I declare that all information given herein is true and correct. I understand that any misrepresentation or omission of facts will be sufficient cause for cancellation of consideration for employment or
dismissal from the Company's service if I have been employed

Tanda Tangan & Nama Jelas

( )
Name Birth Date (yyyymmdd) Birth City Sex Blood Type Height Weight Marital Status
#VALUE!
Race Religion Citizen Apply Date (yyyymmdd) Entry Date(yyyymmdd) Reference Reference Note
#REF! #REF! 20230918
Advertisement No Currency Expected Salary Res. Address Res. City Res. Zip Code Res. Status
Res. Start Res. Phone Ori. Address Ori. City Ori. Zip Code Ori. Status Ori. Start
Ori. Phone Handphone Email Organization code
001