FORM PEMBAHARUAN DATA KARYAWAN

Nama Karyawan NIK

Tanggal Masuk Lokasi Kerja
Jabatan Jam Kerja
Departemen Email

Informasi Data Pribadi

Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama
Jenis Kelamin No. Telepon No. HP
No. KTP No. NPWP
Alamat Sesuai KTP Alamat Sesuai NPWP

Alamat Domisili No. Jamsostek

(jika berbeda dengan No. BPJS Kesehatan
alamat di KTP ) No. Kartu Keluarga
Nomor Rekening
Nama Sesuai rekening
Status Perkawinan Tanggungan Keluarga

Informasi Keluarga ( diisi apabila sudah menikah )

Hubungan Keluarga Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir
1. Suami / Istri
2. Anak ke- 1
3. Anak ke- 2
4. Anak ke- 3

Informasi Pendidikan Terakhir

Jenjang Pendidikan Jurusan IPK
Thn Mulai Pendidikan Tahun Selesai Pendidikan
Nama Sekolah /
Negara Tempat Pendidikan
Institusi / Universitas

Informasi Kondisi Kesehatan

Berat Badan Tinggi Badan Golongan Darah
Penyakit kronis/berat/khusus yang pernah diderita
Pengobatan yang sedang dijalani
Nama Dokter Alamat dokter No.Telp.

Informasi Untuk Keadaan Darurat

Nama yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat
Hubungan Alamat
Pekerjaan No. Telepon / HP

Subang, ……………………….
Tanda Tangan,

( …………………………….. )