Tanggal
Date
Nama Jenis Kelamin Laki Perempuan
Name Sex Male Female
Nama panggil No. KTP
Call of name(s) Identify No.
Tanggal lahir Tempat lahir
Date of Birth Place of Birth
Agama Kebangsaan Golongan darah
Relegion Nationality Type of Blood
Status Keluarga Kawin Belum Kawin Janda/Duda Bercerai
Marital Status Married Single Widowen Divorced
Jumlah tanggungan Umur anak yang ditanggung I II III
No. of dependents Ages of dependents
Alamat rumah No. Telp./Telp.No.
Present Address Kode Post/Post Code
Alamat sekarang No. Telp./Telp.No.
Home Address Kode Post/Post Code
Pekerjaan yang dilamar Gaji yang dikehendaki
Position applied for Earning expected
Dalam keadaan darurat harap menghubungi No. Telp.
Incase of emergency, Notify Telp.No.
Nama Alamat Kode Pos
Name Address Postcode
Apakah ada gangguan pisik yang menjadi pertimbangan untuk di dalam tugas nantinya ? Ya/Yes
Are there any physical limitations that we should consider in relation to you employment ? Tidak/No
Jika ya / If yes .
PENDIDIKAN / EDUCATION
Jenis pendidikan / Type of Berijazah / Graduated
School Lingkari Kelas/Tingkat terakhir Keterangan
Circle last year attended Ya/Yes Tidak/No Remarks
S.D / Elementary 1 2 3 4 5 6
S.L.T.P / Seconary
S.L.T.A / High School
Ahli Madya / Academic
Universitas / University
Pend Master / Master
Pend Khusus / Spc. Training