DATA PRIBADI PELAMAR

No. Doc : HRD.FR.03

Rev. : 00

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah dengan tulisan huruf cetak, yang dapat terbaca dengan jelas.
2. Bila keterangan yang diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, Perusahaan berhak
membatalkan lamaran ini / memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan hukum
yang berlaku. FOTO
(Lampirkan Foto)
Diisi jika sudah diterima (Diisi oleh Bagian HRD)
1. Perusahaan / Kota :
2. Bagian / Seksi :
3. NIK :

Pekerjaan / Posisi yang dilamar :

1. DATA PRIBADI
Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin
O Laki-Laki
O Perempuan
Alamat dalam kota Telepon

Handphone

Alamat luar kota (jika ada) Telepon

Sosial Media O Instagram Nama akun ................................... O Youtube Nama akun ...................................
(pilih salah satu saja) O Facebook Nama akun ................................... O Twitter Nama akun ...................................
Tempat / Tanggal Lahir Agama Kebangsaan Nomor KTP Kota dikeluarkan KTP

Status Rumah / Tempat Tinggal O Kos O Sewa/Kontrak O Milik Sendiri O Milik Orang tua
O Lain-lain (sebutkan)
Status Pernikahan O Belum menikah O Duda/Janda (pasangan meninggal) O Bertunangan
O Menikah O Cerai Tgl. Tunangan .........................
Tgl. Menikah .....................................
Kendaraan yang dimiliki / dipakai Jenis / Merek .............................................................. Tahun ....................................
Status Kendaraan O Milik sendiri O Milik orang tua O Milik perusahaan O Lain-lain .................................
Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat (Keluarga Inti)
Nama Alamat Telepon/HP

2. SUSUNAN KELUARGA (ayah, ibu dan saudara sekandung termasuk diri Anda)
Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
3. SUSUNAN KELUARGA BAGI YANG MENIKAH (istri/suami, anak)
Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan / Nama Sekolah
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

Apakah saudara mempunyai keluarga / saudara dekat / saudara jauh / teman yang pekerjaannya berkaitan dengan bisnis besi/stainless/non-
ferrous / bahan bangunan ? O Ya O Tidak
Jika ya, sebutkan : Nama ..........................................................................................................................
Hubungan dengan Anda ..........................................................................................................................
Perusahaan ..........................................................................................................................
Alamat Perusahaan ..........................................................................................................................

4. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

Formal
Tahun Studi Lulus/ Nilai IPK/
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan
Dari Sampai Tidak Rata-rata
SD
SLTP
SLTA
Akademi
S1
S2

Kursus / Training
Bidang / Jenis Kursus Penyelenggara Kota Lama Tahun Biaya Dibiayai Oleh

Kemampuan Bahasa Ketrampilan lain (Komputer dan lain-lain)

Jenis Bahasa Aktif / Pasif Jenis Ketrampilan Terampil (mahir) / Teori Saja

5. KEGIATAN SOSIAL / POLITIK

Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

6. REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lanjut)
Nama Alamat / Telepon / HP Pekerjaan Hubungan

Apakah Saudara memiliki kenalan / Saudara di Group Perusahaan Kami ?

Nama Perusahaan Jabatan / Bagian Hubungan
7. PENGALAMAN KERJA (mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)
Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur
Alasan Berhenti

Bulan & Tahun

Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur
Alasan Berhenti

Bulan & Tahun

Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur
Alasan Berhenti

Uraikan Tugas dan tanggung jawab Anda di Jabatan Anda Terakhir

Gambarkan Struktur organisasi yang menunjukkan Posisi Anda di tempat terakhir Anda Bekerja & Fasilitas-Fasilitas yg diterima
8. RIWAYAT KESEHATAN
Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Golongan Darah Merokok : YA / TIDAK (coret salah satu)

Jenis Penyakit yang pernah dialami

No. Jenis Penyakit Pernah diderita Lama Sakit Tahun Keterangan

Jenis Kecelakaan yang pernah dialami

Tempat Lama
No. Jenis Kecelakaan Kecelakaan
Keterangan
Kecelakaan

9. LAIN-LAIN
Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Anda pernah melamar di grup/perusahaan ini sebelumnya ?
Jika Ya, jelaskan kapan dan melamar sebagai apa !
2. Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar ? Sbg apa ?
3. Apakah Anda terikat kontrak dengan suatu pekerjaan saat ini ?
Jika ya, Jelaskan kontrak kerja apa dan sampai kapan !
4. Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?
Jika Ya, sebagai apa dan dimana ?
5. Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada perusahaan
tempat Anda bekerja ?
6. Apakah Anda pernah mejalankan Psikotes ? Jika ya, jelaskan kapan,
dimana dan untuk tujuan apa !
7. Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kejahatan ?
8. Macam pekerjaan atau jabatan apa yang sesuai dengan cita-cita Anda ?
9. Macam pekerjaan apa yang tidak Anda sukai ?
10. Apa motivasi Anda bekerja pada sebuah instansi dan tidak mencoba
untuk wiraswasta ? Jelaskan singkat dan jelas !
11. Apa motivasi Anda untuk melamar di perusahaan ini dan melamar
pada posisi yang Anda tulis di halaman pertama tadi ?
12. Deskripsikan sifat-sifat / kepribadian Saudara ?
13. Hobby dan kegiatan di waktu luang ?
14. Anda membaca : O Banyak / Sering
Jelaskan topik / pokok
O Sedang
bahasan yang Anda baca
O Jarang / Sedikit
15. Anda biasa membaca :
- Surat Kabar : jelaskan apa saja
- Majalah : jelaskan apa saja !
10. PERSETUJUAN-PERSETUJUAN
Pernyataan Diisi Bersedia / Tidak Keterangan / Alasan
1. Apakah Saudara bersedia lembur ; kerja shift
2. Mengajukan permohonan tertulis, minimal 1(satu) bulan sebelumnya apabila
hendak resign? mengundurkan diri
3. Menggunakan sepatu pada jam kerja
4. Dipindah tugaskan ke bagian lain / perusahaan lain
5. Ditempatkan di luar kota ? Jika bersedia, sebutkan nama kota !
6. Ditugaskan ke luar kota ?
7. Menjalani kontrak kerja ? Jika bersedia, jelaskan berapa tahun ?
8. Menjalani masa percobaan 3 (tiga) bulan ?
9. Tidak merokok di dalam Lokasi Perusahaan.
10. Menerima pekerjaan lain selain jabatan yang Anda inginkan ?
11. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yg berlaku di Perusahaan ?
12. Asuransi kesehatan diberikan setelah dinyatakan lulus masa percobaan
13. Tidak membawa pulang data pekerjaan berupa hardcopy/softcopy tanpa
seijin atasan.
14. Bila cuti melahirkan dalam masa kerja kurang dari 18 bulan, bersedia
untuk tidak menerima kompensasi / upah selama cuti melahirkan.
15. Apabila Mengundurkan Diri dalam masa kerja kurang dari 12 bulan, bersedia
untuk tidak menerima surat referensi kerja
16. Jika diterima : Jawaban
- Berapa besar gaji (take home pay) yang Anda harapkan ?
- Fasilitas apa saja yang Anda harapkan ?
- Catatan (diisi oleh HRD / Direktur)

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang tidak sesuai dengan sesungguhnya, maka saya sanggup dan bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku sampai dengan sanksi Pemutusan Hubungan Kerja tanpa syarat apapun juga.
Tanggal , ________________________

Pelamar