SAMBU GROUP FORM 01 /PSJ/2017

Form Data Pribadi Pelamar

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah dengan tulisan huruf cetak, yang dapat terbaca dengan jelas.
2. Beri tanda silang (X) untuk jawaban yang dipilih pada pertanyaan pilihan
3 Isi tanda NA untuk pertanyaa yang tidak perlu dijawab

FOTO

Diisi Oleh Perusahaan

1. Interview Oleh : Gaji Bruto:
2. Tanggal :
3. Mulai Bekerja :
4. Jabatan : Ditempatkan di :

Status (lingkari salah satu) O Kontrak O Percobaan

Tk 0 Tk 1 Tk 2 Tk 3 K0 K1 K2 K3

POSISI / JABATAN YANG DILAMAR GAJI YANG DIHARAPKAN

Fasilitator Rp. 4.000.000

1. DATA PRIBADI
Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin
Yar maruli Maru √ Laki-Laki
O Perempuan
Alamat Sesuai KTP Telepon
Jalan Jalak No. 03 Puri Asri Comal, Pemalang, Jawa Tengah
Email
Alamat tinggal saat ini (bila alamat tidak sesuai KTP) yogiariadenta@gmail.com
Jalan Jalak No. 03 Puri Asri Comal, Pemalang, Jawa Tengah Handphone
085642505555
Nomor NPWP : Nama NPWP Nomor KTP Kota dikeluarkan KTP
72.458.715.9-502.00 Yogi Ariadenta 3327121507910000 Pemalang
Tanggal Berlaku KTP s/d Seumur Hidup
Tempat / Tanggal Lahir Agama Kebangsaan Nomor SIM Jenis SIM √ A
Tangerang,31 Desember 1995 Islam Indonesia 1428-9107-000059 (SIM A) & 910714600067 (SIM C)
Tanggal Berlaku SIM s/d 08-07-2024
Status Rumah / Tempat Tinggal O Kos O Sewa/Kontrak O Milik Sendiri √ Milik Orang tua
O Lain-lain (sebutkan)
Status Marital √ Belum menikah O Duda/Janda (pasangan meninggal)
O Menikah O Cerai

Kendaraan yang dimiliki / dipakai Jenis / Merek: Mobil & Motor Tahun ....................................
Status Kendaraan √ Milik sendiri O Milik orang tua O Milik perusahaan O Lain-lain .................................
Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Nama Hubungan Alamat Telepon/HP
Imam Marhendro Orang Tua Jalan Jalak No. 03 Puri Asri Comal, Pemalang, Jawa Tengah 085640423333

2. SUSUNAN KELUARGA (ayah, ibu dan saudara sekandung termasuk diri Anda)
Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Ayah Imam Marhendro Pria Pemalang, 04 Juni 1964 S1 PNS
Ibu Purwati Wanita Blora, 14 Juli 1963 S1 PNS
Saudara 1 Yanu Ariesandyadenta Pratama Pria Pemalang, 22 Januari 1990 S1 Pegawai BUMD
Saudara 2 Yogi Ariadenta Pria Pemalang, 15 Juli 1991 S1 -
Saudara 3 Windy Arundinta Ayuningtyas Wanita Pemalang, 29 Maret 1998 SMA Mahasiswi
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6

3. SUSUNAN KELUARGA BAGI YANG MENIKAH (istri/suami, anak)

Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan / Nama Sekolah

Page 1
SAMBU GROUP FORM 01 /PSJ/2017

Nama Pekerjaan / Nama Sekolah

Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

4. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

Formal
Tahun Studi Lulus/
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan
Dari Sampai Tidak
SD SDN 07 Purwoharjo Pemalang 1996 2002 Lulus
SLTP SMPN 01 Comal Pemalang 2002 2005 Lulus
SLTA SMAN 1 Wiradesa Pekalongan IPA 2005 2008 Lulus
Akademi
Manajemen Sumberdaya
S1 Universitas Gadjah Mada Sleman 2008 2013 Lulus
Perikanan
S2 Universitas Pertahanan Bogor Manajemen Pertahanan 2016 2018 Lulus

Kursus / Training
Bidang / Jenis Kursus Penyelenggara Kota Lama Tahun Biaya Dibiayai Oleh

Kemampuan Bahasa Ketrampilan lain (Komputer dan lain-lain)

Jenis Bahasa Aktif / Pasif Jenis Ketrampilan Terampil (mahir) / Teori Saja
Bahasa Inggris Aktif Microsoft Office Terampil
Bahasa Jawa Aktif Adobe Lightroom Terampil

5. KEGIATAN SOSIAL / POLITIK

Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun
AYO Community Community Development Social Media Specialist & Content Writer 2017 - Sekarang

6. REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lanjut)
Nama Alamat / Telepon / HP Pekerjaan Hubungan
Mohammad Dian Revindo, Pemimpin di project
Laksamana Muda TNI Jakarta/081380940560 Peneliti LPEM FEB UI
Ph.D. penelitian yang saya ikuti
(Purn.) Dr. Ir. H. Supartono, Jakarta/08161444483 Wakil Rektor II Universitas Pertahanan Pembimbing Tesis
M.M.
Apakah Saudara memiliki kenalan / Saudara di Group Perusahaan Kami ? O Ya √ Tidak Jika Ya, isilah :
Nama Perusahaan Jabatan / Bagian Hubungan

7. RIWAYAT KESEHATAN
Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Golongan Darah Merokok : TIDAK
173 75 -

Jenis Penyakit yang pernah dialami

No. Jenis Penyakit Pernah diderita Lama Sakit Tahun Keterangan
-

Jenis Kecelakaan yang pernah dialami

Lama
No. Jenis Kecelakaan Tempat Kecelakaan Keterangan
Kecelakaan
-

8. PENGALAMAN KERJA (mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Page 2
SAMBU GROUP FORM 01 /PSJ/2017

Bulan & Tahun

Nama dan Alamat Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Desember
Desember 2019 LPEM FEB UI - Jakarta Enumerator
2019
Jenis Usaha: Penelitian No. Telp. Perusahaan: 021 3143177 Gaji Terakhir: Rp6.000.000,00
Nama Atasan Langsung: Moh. Dian Revindo, Ph.D. Jumlah Karyawan: 4
Alasan Berhenti: Selesai masa kontrak

Bulan & Tahun

Nama dan Alamat Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Agustus Sep-19 Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia & LPEM FEB UI Enumerator
2019
Jenis Usaha: Penelitian No. Telp. Perusahaan: 021 3143177 Gaji Terakhir: Rp7.700.000,00
Nama Atasan Langsung: Moh. Dian Revindo, Ph.D. Jumlah Karyawan: 10
Alasan Berhenti: Selesai masa kontrak

Bulan & Tahun

Nama dan Alamat Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Februari Capture Fisheries Program
Juli 2019 WWF-Indonesia - Jakarta
2019 Assistant (Consultant)
Jenis Usaha: NGO No. Telp. Perusahaan: 021 7829461 Gaji Terakhir: Rp5.000.000,00
Nama Atasan Langsung: Farid Jumlah Karyawan: 8
Alasan Berhenti: Selesai masa kontrak

Uraikan Tugas dan tanggung jawab Anda di Jabatan Anda Terakhir

Melakukan penelitian untuk mencari tahu ukuran keberhasilan BUMDes, faktor penentu keberhasilan BUMDes, dan kerja sama yang diperlukan BUMDes
dengan pihak eksternal di wilayah Kabupaten Pemalang. Harapannya dengan tujuan supaya ke depannya BUMDes dapat maju, berkelanjutan, dan membawa
manfaat bagi masyarakat desa

Gambarkan Struktur organisasi yang menunjukkan Posisi Anda di tempat terakhir Anda Bekerja Fasilitas-Fasilitas yg diterima

Ketua tim peneliti → Enumerator Tunjangan konsumsi & transportasi

9. PERNYATAAN PRIBADI

Page 3
SAMBU GROUP FORM 01 /PSJ/2017

Pertanyaan Jawaban / Pernyataan

1. Apakah Anda pernah melamar di grup/perusahaan ini sebelumnya ?
Tidak
Jika Ya, jelaskan kapan dan melamar sebagai apa ?
CPNS di Pemprov Jawa Tengah sebagai Analis Kelautan dan
2. Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar ? Sbg apa ? Perikanan
3. Apakah Anda terikat kontrak dengan suatu pekerjaan saat ini ?
Tidak
Jika ya, Jelaskan kontrak kerja apa dan sampai kapan ?
4. Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?
Ya, freelance content writer
Jika Ya, sebagai apa dan dimana ?
5. Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada perusahaan
Tidak
tempat Anda bekerja (tempat Anda bekerja yang lama) ?
6. Apakah Anda pernah mejalankan Psikotes ? Jika ya, jelaskan kapan,
Ya, tahun 2018, pada waktu test CPNS
dimana dan untuk tujuan apa ?
7. Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kejahatan ? Tidak
8. Apakah anda bersedia dimutasikan dalam lingkungan group perusahaan kami?
Bersedia

9. Apakah Anda bersedia dimutasi ke luar kota?

Bersedia

10. Hal lain yang ingin Anda sampaikan

1. Sampai kapan kira-kira proses seleksi ini berlangsung? Dan berapa orang yang dibutuhkan untuk mengisi posisi tersebut pada proses seleksi kali ini?
2. Di mana saja lokasi kerja dari Yayasan Bahtera Dwipadaabadi saat ini? Dan sudah sejauh mana program tersebut berjalan, apakah suatu program atau
melanjutkan program yang sudah ada?

Dengan ini saya menyatakan semua data-data yang saya isi di atas adalah benar. Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang
tidak sesuai dan tidak benar maka saya siap diputuskan hubungan kerja tanpa kompensasi dalam bentuk apa pun.

Jakarta, 14 Januari 2020

Nama : Yogi Ariadenta

Page 4
 SAMBU GROUP FORM 01 /PSJ/2017

Pribadi Pelamar

FOTO

Perempuan

yogiariadenta@gmail.com

Tanggal Berlaku KTP s/d Seumur Hidup

√ C

Tanggal Berlaku SIM s/d 08-07-2024

Tahun ....................................
Lain-lain .................................

Pekerjaan

PNS
PNS
Pegawai BUMD
-
Mahasiswi

Pekerjaan / Nama Sekolah

Page 5
SAMBU GROUP FORM 01 /PSJ/2017

Pekerjaan / Nama Sekolah

Nilai IPK/
Rata-rata

3.09

3.74

Dibiayai Oleh

Terampil (mahir) / Teori Saja

Terampil
Terampil

Tahun
2017 - Sekarang

Hubungan
Pemimpin di project
penelitian yang saya ikuti
Pembimbing Tesis

Hubungan

Keterangan

Keterangan

Page 6
 SAMBU GROUP FORM 01 /PSJ/2017

Jabatan

Enumerator
Gaji Terakhir: Rp6.000.000,00

Jabatan

Enumerator
Gaji Terakhir: Rp7.700.000,00

Jabatan

Capture Fisheries Program

Assistant (Consultant)
Gaji Terakhir: Rp5.000.000,00

es, faktor penentu keberhasilan BUMDes, dan kerja sama yang diperlukan BUMDes
ngan tujuan supaya ke depannya BUMDes dapat maju, berkelanjutan, dan membawa
bagi masyarakat desa

Fasilitas-Fasilitas yg diterima

Tunjangan konsumsi & transportasi

Page 7
 SAMBU GROUP FORM 01 /PSJ/2017

Jawaban / Pernyataan
Tidak

CPNS di Pemprov Jawa Tengah sebagai Analis Kelautan dan

Perikanan

Tidak

Ya, freelance content writer

Tidak

Ya, tahun 2018, pada waktu test CPNS

Tidak

Bersedia

Bersedia

a orang yang dibutuhkan untuk mengisi posisi tersebut pada proses seleksi kali ini?
t ini? Dan sudah sejauh mana program tersebut berjalan, apakah suatu program atau

benar. Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang

Page 8