SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imam Santoso
Tempat, tanggal lahir : PATI, 28 September 1993
Pendidikan terakhir : S1
Alamat KTP : Jl. Raya Kongsi IV RT/RW 001 Kel Tanah Merah
Alamat domisili : Jl Adisutjipto Ambarukmo caturtunggal perumahan polsek depok
barat DIY
No Telp / HP : 082283166781
Alamat email : imamsantoso689@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah diberhentikan secara tidak dengan hormat sebagai Pegawai di Instansi
Pemerintahan/Swasta;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap;
3. Tidak memiliki hubungan sebagai berikut:
a. Ayah / Ibu / Anak / Adik / Kakak / menantu dengan Direksi dan Dewan Komisaris
PT TASPEN (PERSERO);
b. Anak/Menantu dari Karyawan PT TASPEN (PERSERO) yang masih memiliki masa
kerja lebih dari 2 (dua) tahun dari batas usia pensiun;
4. Bersedia menjalani menjalani masa kontrak selama 2 (dua) tahun sebelum diangkat
menjadi Pegawai Tetap;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Jogjakarta, 14 Juli 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp 6000

(Imam santoso )