SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sigit Ari Nugroho
Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 06 Maret 1986
Pendidikan terakhir : S1
Alamat KTP : Perum Putri Aida Blok A 23 RT 005 RW 002 Desa
Tanjungsari Kec. Kajen Kab. Pekalongan 51161
Alamat domisili : Perum Putri Aida Blok A 23 RT 005 RW 002 Desa
Tanjungsari Kec. Kajen Kab. Pekalongan 51161
No Telp / HP : 085641724724 / 082327028122
Alamat email : sigitari63@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah diberhentikan secara tidak dengan hormat sebagai Pegawai di Instansi
Pemerintahan/Swasta;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap;
3. Tidak memiliki hubungan sebagai berikut:
a. Ayah / Ibu / Anak / Adik / Kakak / menantu dengan Direksi dan Dewan
Komisaris PT TASPEN (PERSERO);
b. Anak/Menantu dari Karyawan PT TASPEN (PERSERO) yang masih memiliki
masa kerja lebih dari 2 (dua) tahun dari batas usia pensiun;
4. Bersedia menjalani menjalani masa kontrak selama 2 (dua) tahun sebelum diangkat
menjadi Pegawai Tetap;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Pekalongan, 21 Januari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( SIGIT ARI NUGROHO )