SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3507231911890003
Nama : drh. FURQON ADIMAS YUDISTIRA
Tempat, Tanggal Lahir : PONOROGO, 19 NOVEMBER 1989 Usia: 31tahun 8 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA – MEDIK VETERINER
Kualifikasi Pendidikan : DOKTER HEWAN
Lokasi Penempatan : DINAS PETERNAKAN PROVINSI JAWA TIMUR.
UPT PEMBIBITAN TERNAK DAN HIJAUAN MAKANAN
TERNAK DI BATU.
SEKSI PRODUKSI UPT PEMBIBITAN TERNAK DAN
HIJAUAN MAKANAN TERNAK DI BATU
Alamat sesuai KTP : DESA KEMANTRENREJO RT 6 RW 2 KECAMATAN
REJOSO KABUPATEN PASURUAN
Nomor HP : 081232620886

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada instansi

Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Pasuruan, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(drh. Furqon Adimas Yudhistira)