SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Jabatan :

Pendidikan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh
wilayah holding UPTD Puskesmas Banjarharjo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar maka saya bersedia
di berhentikan sebagai Tenaga Non PNS BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo.
Brebes, 31 Desember 2019
Orang Tua Yang membuat pernyataan,

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kersana

dr. Tambah Raharjo

NIP. 19701118 200801 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Jabatan :

Pendidikan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak mengkonsumsi narkotika,
Psikotropika dan obat-obat terlarang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar maka saya bersedia
di berhentikan sebagai Tenaga Non PNS BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo.
Brebes, 31 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,