RM 01

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal no. 30-32 Surabaya 60233
Telp. : 031 – 8294420

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (L/P)* Umur: tahun
No. KTP :
Alamat :

Hubungan dengan Keluarga..: Diri Sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Keluarga:____________ *
Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN/PENOLAKAN * untuk dilakukan perawatan di:
Umum : Rawat Inap Umum/ Rawat Inap Persalinan *
Terhadap
Nama : (L/P)* Umur: tahun
No. Reg. :
Alamat :

Telepon :

Dan saya pun menyadari bahwa sewaktu-waktu mungkin dapat timbul suatu keadaan dimana bisa terjadi
risiko atau akibat yang timbul dari Persetujuan/Penolakan perawatan medis tersebut di atas. Untuk hal
tersebut diatas telah dijelaskan seluruhnya oleh dokter/perawat/bidan, dan saya telah memahami
sepenuhnya dan bersedia menanggung seluruh risiko yang diakibatkan Persetujuan/Penolakan perawatan
tersebut.

Surabaya, Jam:
Dokter/ Perawat/ Bidan Puskesmas Kebonsari Yang Menyatakan
Nama Jelas : Nama Jelas :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Saksi Puskesmas Kebonsari Saksi Pasien

Nama Jelas : Nama Jelas :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

*) Coret yang tidak perlu