PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No.75, Pekiringan, Kec. Kesambi, Kota Cirebon, Jawa Barat 45131
(0231) 207154 gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
Umur :
Alamat :

*Mewakili* orangtua/anak/ ____________ kami, dengan identitas sebagai berikut:

Nama :
Umur :
Alamat :

No JENIS INFORMASI BELUM DISAMPAIKAN SUDAH DISAMPAIKAN

1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transportasi rujukan
5 Resiko/penyulit selama dalam perjalanan
Denganini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanyadan/atau berdiskusi
*Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beritanda di kolom kanannya dan telah
memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali/keluarga terdekat

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama
rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan. Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan
Rujukan terhadap diri *saya sendiri/orangtua/anak/ ________
Untuk dirujukke RS.
(Lingkari RS yang dipilih)
a. RS Gunungjati b. RS Sumberkasih c. RS Medimas
d. RS Ciremai e. RS Muhamadiyah f. RS Pertamina Cirebon
g. RS Permata h. RS Putra Bahagia i. RS Pelabuhan
j. RS Lain ________
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun:

Cirebon, ____________

Petugas, Pasien/Wali

(__________________)

(__________________)

Saksi 1, Saksi 2,

(__________________) (__________________)
*Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No.75, Pekiringan, Kec. Kesambi, Kota Cirebon, Jawa Barat 45131
(0231) 207154 gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi

Penerima Informasi/pemberi
persetujuan*
JenisInformasi ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif&Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi ,maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdeteksi.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama _______________________________, umur ….. tahun, laki-laki
/perempuan*, alamat ________________________________
denganinimenyatakanpersetujuanuntukdilakukantindakan ____________________terhadapsaya / _______ saya*
bernama _______________________, umur ….. tahun, laki-laki /perempuan*, alamat _______________

Sayamemahamiperlunyadanmanfaattindakantersebutsebagaimanatelahdijelaskanseperti di ataskepadasaya,
termasukresikodankomplikasi yang mungkintimbul.
Sayajugamenyadaribahwaolehkarenailmukedokteranbukanlahilmupasti,
makakeberhasilantindakankedokteranbukanlahkeniscayaan, melainkansangatbergantungkepadaizinTuhan Yang
MahaEsa.
______________tanggal _____________pukul _________

Yang menyatakan, Saksi,

(namajelas) (namajelas) (namajelas)

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No.75, Pekiringan, Kec. Kesambi, Kota Cirebon, Jawa Barat 45131
(0231) 207154 gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi

Penerima Informasi/pemberi
persetujuan*
Jenis Informasi ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif&Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi ,maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdeteksi.

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama _______________________________, umur ….. tahun, laki-
laki /perempuan*, alamat ________________________________ dengan ini menyatakan penolakan untuk
dilakukan tindakan ____________________terhadap saya / _______ saya* bernama
_______________________, umur ….. tahun, laki-laki /perempuan*, alamat _______________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidakdilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

______________tanggal _____________pukul _________

Yang menyatakan, Saksi,

 (namajelas) (namajelas) (namajelas)

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :

No KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIS

ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan
Sebutkan____________
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan _____________

3 Keluarga yang mendampingi

4 Surat persetujuan rujukan
5 Form rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi kesehatan
Sebutkan _____________
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan:
I.V Line ____________
O2 ________________
Lain – lain __________

MONITORING SELAMA RUJUKAN

Nama No RM :
Jenis Kelamin : L/P
Umur :
Alamat :
PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI TEMPAT
PERJALANAN RUJUKAN
- Airway
- Breathing
- RR
- Circulation
 TD
 Nadi
 SaO 2
- GCS E V M E V M E V M
KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN TERAPI
Mengetahui, Cirebon, _________ 20

Perawat Penerima Perawat Perujuk

SURAT FEEDBACK DARI RS

No Rujukan RM :

Puskesmas :
Kota : Kode :

DIISI OLEH DOKTER PUSKESMAS

Asal Poli Tanggal Merujuk :
Nama Pasien Poli Tujuan :
Usia Pasien RS Tujuan :
No RM Alamat Pasien :
Jaminan Kesehatan BPJS/UMUM/
Nomor Jaminan Status : _________umum/tanggungan

Anamnesis
Hasil Pemeriksaan Fisik

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis

Terapi dan tindakan sementara yang diberikan

Eduikasi Pasien

Alasan Merujuk dan Permohonan untuk dokter Tanda Tangan

Rumah Sakit dokter di
Puskesmas
DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN RS
Anamnesis
Hasil Pemeriksaan Fisik

Terapi dan Tindakan pengobatan di Rumah Sakit

 Tindak Lanjut Pasien - Terapi dilanjutkan oleh RS Tanda Tangan
(Centang Salah Satu) - Pasien menolak di RS Dokter di Rumah
- Pengobatan lanjutan oleh Puskesmas Sakit
dengan:
__________________
- Lain-lain

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No.75, Pekiringan, Kec. Kesambi, Kota Cirebon, Jawa Barat 45131
(0231) 207154 gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

FORMULIR SBAR

Ruangan :
Tanggal Masuk :
No RM :

Nama Pasien

S
Umur :
Diagnosa Masuk :
Keluhan Saat Ini :
:

B
Riwayat Penyakit Dahulu
Alergi :
Terapi :
:

A Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Nafas
:
:
:
:
Suhu :

R Tindakan yang sudah

dilakukan
Instruksi dokter
:

:
Tanggal/Jam Yang Melapor Yang Menerima Telepon

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No.75, Pekiringan, Kec. Kesambi, Kota Cirebon, Jawa Barat 45131
(0231) 207154 gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN PASIEN

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Tanggal Merujuk :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa :

Terapi yang Telah Diberikan :

Tujuan Merujuk :

Cirebon,
Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No.75, Pekiringan, Kec. Kesambi, Kota Cirebon, Jawa Barat 45131
(0231) 207154 gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN PASIEN

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Tanggal Merujuk :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa :

Terapi yang Telah Diberikan :

Tujuan Merujuk :

Cirebon,
Dokter Pemeriksa

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama Pasien :
Umur :
RS yang Merujuk :
Hasil Pemeriksaan :
Saran/Tindak Lanjut :

Atas Konsultasinya, terima kasih

Cirebon,
Dokter Penerima