DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS KOTA BATU

Alam at : Jl. Asrama Badak Putih 1 Rt 03 Rw 05 Ds.Kota Batu Kec.Ciomas-16610

INFORMED CONSENT

Nama : ___________________________ No. RM : ____________________________

Tgl.Lahir/Umur : ___________________________ Alamat : ____________________________

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(diisi pasien/kel)
1 Diagnosa dan
keadaan kesehatan
pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan
lain dan masing-
masing resikonya
4 Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya
tindakan
7 Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar TTD Pemberi Informasi

dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter /
petugas yang memberikan informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas TTD Pasien/Keluarga *)

yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : ___________________________ Umur : ______ tahun,
Laki-laki/Perempuan, alamat : ____________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan : ______________________
terhadap saya / ______________ saya bernama : _________________________ Umur : _______ tahun,
Laki-laki/Perempuan, alamat : ____________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan
menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

Kota Batu, __________________________ pukul : _________ WIB

Yang menyatakan Saksi

Petugas** Pasien* Petugas Keluarga Pasien

(____________) (____________) (____________) (____________)