PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG No.

DINAS KESEHATAN RM
PUSKESMAS MOJO
Jl.Desa Mojo Telp. ( 0285 ) 4474301 U L U J A M I 52371

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
TRIASE UGD / RUANG TINDAKAN
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal :…………./……………./…….…….. Sendiri Keluarga Polisi ambulan  Kendaraan pribadi
 Angkutan umum
Pukul : …………….….................WIB Dokter Bidan/perawat Lainnya  Lainnya

Alergi : YA. JIKA IYA SEBUTKAN :

TIDAK

Vital Sign:  Nyeri

Skala nyeri:
TD:……/……..mmHg N:………………..x/mnt RR:………………………x/mnt S:……………...oC 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10
Ringan / Sedang / Berat
Akut / Kronik
Lokasi…………………………………………
Durasi………………………………………
 Trauma,  Non Trauma, KONDISI
Penyebab:
 Kec. Lalu lintas Penyebab:  Obstetri
 Kec. Kerja
 Huru-Hara  Gigitan
 Kec Rumah Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
tangga  Intoksikasi
Darurat Tidak darurat
 Kekerasan  Bencana
(abuse) Alam
 Kec.Lainnya
 lainnya

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ………../……..

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran
Eksposure: Prepuskesmas
 Sumbatan  Henti Napas  Henti Jantung  Perdarahan
GCS ……  RJP
 Bebas  Bradipnoe  Nadi tidak teraba  Eye
 Fraktur  Intuba
 Ancaman  Sianosis  Akral dingin Movement
 Paresis si
 Takipnoe  Nadi teraba lemah  Reflek
 Plegi  O2
 Mengi  Bradikardia Motorik  Necoll
 Normal  Takikardia  Verbal ar
 Pucat  Balut/
 Capilary Refill >2 Bidai
detik  Obat
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

HASIL PEMERIKSAAN

MASALAH KEPERAWATAN Petugas Triase

1.

2.

3.

4.
(……………………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG No.
DINAS KESEHATAN RM
PUSKESMAS MOJO
Jl.Desa Mojo Telp. ( 0285 ) 4474301 U L U J A M I 52371

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD / RUANG TINDAKAN
Tangga l…..………/…….……./……………… Jam : Pukul…………………………..……..WIB
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif  Air Way Suctioning
 Kerusakan pertukaran gas  Manajemen asam basa
 Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral  Promosi peningkatan perfusi jaringan
 Nyeri akut cerebral
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial  Manajemen nyeri
 Penurunan curah jantung  Manajemen syok
 ...............................................................................  Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran
 ...............................................................................  Pendidikan kesehatan
 .......................................................
.......................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata

 ...........................................................................
 ...........................................................................  Intubasi  Irigasi Mata
 ...........................................................................  RJP  Irigasi Telinga
 ...........................................................................  Ambil Corpal
 ........................................................................... Trauma / Bedah di telinga
 ...........................................................................  Ambil Corpal
 ...........................................................................  Cervical Coolar di hidung
 Immobilisasi tulang
TINDAKAN PENUNJANG belakang Tindakan Obsgyn
 Gips
 Cek Lab..............................................................  Immobilisasi bahu  Membantu
 Immobilisasi kaki partus
TINDAKAN LAIN  Perawatan luka  Periksa Gyn
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Persiapan /jahit luka  Dopler
 Rekam EKG/Monitor EKG  Balutan  Lain-lain....
 Nebulizer  Perawatan luka bakar
 Pasang Infus
 Injeksi/Syiringe Pump
 NGT : ukuran...............
 Bilas Lambung : Oral
 Kondom/dower kateter
 Restrain/ Pengaman

EVALUASI KEPERAWATAN/ TINDAK LANJUT Perawat Jaga

 .......................................................................................................
 .......................................................................................................
 .......................................................................................................

(...........................................)
Rujukan :
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG No.
DINAS KESEHATAN RM
PUSKESMAS MOJO
Jl.Desa Mojo Telp. ( 0285 ) 4474301 U L U J A M I 52371
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Masuk :

Terapi :
1.
2.
3.
4.

TINDAKAN LANJUTAN TANGGAL KELUAR UGD : KONDISI KELUAR UGD

 Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan  Membaik
 Pulang Paksa / menolak Tindakan ………..……/…….………./………..…..  Tetap
 Dirujuk Ke:  Memburuk
 Ket lain.  Kritis
………………………………………………….………  Meninggal

………………………………………………..……….. JAM : …………………….…..WIB

Dokter Jaga

(.............................................)