PUSKESMAS ADIPALA II

RESUME MEDIS RAWAT

INAP /JALAN

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Tanggal Pemeriksaan :

Klinik / Dokter :

Lembar untuk diisi dokter

..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..

Anamnesa :

Diagnosa : ..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..

Terapi :

Anjuran :
..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..

Dengan ini saya selaku pasien / wali pasien, mengizinkan UPTD Puskesmas ADIPALA II untuk
memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan penyakit / data medis kepada pihak ketiga yang
ditunjuk secara sah.

□ Pasien/Wali Pasien
□ Arsip

( ) ( )
Pasien / Wali Pasien Dokter