RM 02.

01a

INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. RM :

Nama Lengkap Pasien Jenis kelamin Umur/Tgl. Lahir

L/P
Alamat Pasien

Cara Masuk Tranportasi ke IGD Jenis Pembayaran

Sendiri/ Rujukan / Lain-lain Sendiri/ Kerjasama : ……………………..
Datang di IGD Tgl: Jam:
Keadaan Pra Hospital :
GCS ……… Tensi ………mmHg. Nadi : ……X/mnt Pernafasan ….... X/mnt Suhu : ……… °C
Tindakan Pra Hospital :

TRIAGE Tensi :…….. mmHg Suhu : …….°C

Jam Pemeriksaan : Perawat: Nadi : …… . /mnt Frek Nafas : …..../mnt
Keluhan Utama : SpO2 : …….. %
TB: ……. cm BB : …………kg
Riwayat Penyakit :
DM PJK
Asthma Lain-lain / ………………..
Hipertensi Tidak ada

Nyeri / Tidak nyaman : Ya Tidak Nyeri di ……………………………..Score ………

Face : …….
Legs : …….
Activity : …….
Cry : …….
Consolability : …….

Skala Resiko Jatuh :

Skala Morse (≥18 tahun s/d < 60 tahun ) Humpty Dumpty ( Anak-Anak)
Tidak beresiko : Skor 0-24 Skor 7-11 : Resiko rendah
Resiko rendah : Skor 25- 44
Resiko tinggi : Skor ≥ 45 Skor ≥12 : Resiko tinggi

Riwayat Alergi : Kategori Triage :

P1 P2 P3 P0
Tidak Ya , ……………..

KEADAAN UMUM : Baik Sedang Buruk

Jalan nafas : ( A ) Pernafasan : ( B ) Sirkulasi : ( C ) Neurologi ( D )
Paten Gerakan Dada : Nadi
Obstruktif Partial Ada/Tidak Ada Carotis : ……X/mnt Glasgow Coma Scale
Obtruktif Total Simetris Radialis : ……X/mnt R. Mata :…………………...
Asimetris CRT : < 2 dtk R. Verbal :…………………...
>2 dtk R. Motorik :…………………...
Pernafasan : Kulit / Mukosa : Total : …………………..
Normal Normal Derajat Kesadaran
Retractive Jaundice Kompos Mentis
Kusmaul Cyanosis Somnolen
Dangkal Pucat Stupor
Tachypnoe Akral : ………………. Koma
RSKM/rev1/12.2015/16
 RM 02.01b
ANAMNESIS (Subjektif)

Keluhan Utama :

PEMERIKSAAN FISIK (Objektif)

Kesadaran :

Tekanan Darah .......... mmHg Nadi...........x/menit Frekuensi Nafas.............x/menit Suhu.............ºC

Tambahkan Gbr Telapak Tangan

Dan Kaki (kanan-Kiri)

DIAGNOSIS (Assesment)

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

RSKM/rev1/01.2015/16
 RM 02.01c
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

RENCANA TERAPI / TINDAKAN

Tanggal/Jam Jenis Terapi / Tindakan

Jam Keluar UGD :

Status Medis
Emergency Trauma Emergency Non-Trauma Non-Emergency Trauma Non-Emergency Non-Trauma

Tindak Lanjut
Pulang Pulang APS Rawat Inap Dirujuk Pindah Rawat Jalan Lain-lain ……………

Keadaan Keluar
Sembuh Membaik Belum Sembuh Meninggal

Malang, …………………………………….
Dokter Pemeriksa

___________________________________
NIP.

RSKM/rev1/12.2015/16
 RM 02.01d
A

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal : ………………… Jam : ……………….. Perawat : …………………………

DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi
trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas,
secret tertahan di saluran napas.
 Risiko aspirasi b.d. trauma wajah,mulut atau leher,
penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan
intragastrik.
 Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cidera pada
spinal, kelelahan otot pernapasan, kerusakan otot rangka.
 Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah
membawa oksigen, ketidakseimbangan membran
pertukaran kapiler dan alveolus.
 Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan
jantung dalam melawan kontraksi otot
jantung,menurunnya keluaran jantung, penurunan isi
sekuncup yang disebabkan oleh masalah
elektrofisiologis.
 Ketidakefekifan perfusi jaringan (cerebral,
cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, periferal)b.d.
penurunan pertukaran sel hipovolemia, penurunan aliran
darah arteri.
 Kekurangan /risiko kekurangan volume cairan b.d.
kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme
regulasi.
 Diare b.d. penyalahgunaan laxative proses infeksi,
malabsorpsi.
 Retensi urine b.d. obstruksi traktus urinarius, ganguuan
neurovascular, trauma, hipertrofi blader prostat.
 Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma
jaringan, ketidakmampuan fisik kronik.
 Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan
metabolisme, trauma, proses perjalanan penyakit.
 Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan
musculoskeletal dan neuro muscular, kehilangan
intregritas struktur tulang, penurunan kekuatan dan
ketahanan tubuh.
 Resiko infeksi b.d. prosedur invasive, kerusakan kulit
dan jaringan, trauma, imuno supresi.
 Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktifitas,
kebiasaan defekasi.
 Risiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan
,penurunan status mental,penggunaan obat, penggunaan
alcohol.
 Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain b.d.
agresif.
 ……………......
 ………………..
 Lakukan maneuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
 Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle
cricothyroidectomy.
 Pasang OPA, NPA, ETT,stabilisasi cervical ( collar
brace ).
 Berikan bantuan napas buatan, ventilasi dengan
ventilator.
 Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canule,
masker.
 Monitor saturasi O2 .
 Monitor tanda- tanda virtal secara periodik.
 Monitor tingkat kesadaran secara periodic.
 Monitor ECG.
 Pasang infuse, sampel darah, cek AGD.
 Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
 Berikan posisi semifowler.
 Pasang dower cateter untuk minitor cairan keluar.
 Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau
produk darah, ekspander plasma.
 Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
 Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai
kebutuhan.
 Pasang NGT.
 Terasa nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik
distraksi, relaksasi.
 Lakukan perawatan luka dengan teknik septic,
aseptic.
 Berikan kompres hangat.
 Berikan posisi semifowler bila tidak ada
kontraindikasi.
 Delegatif pemberian antipiretik.
 Monitor intake dan output cairan.
 Pasang pengaman, spalk, lakukan imobilisasi.
 Kaji tanda- tanda kompartemen pada daerah distal
dari fraktur.
 Pastikan pengaman terpasang saat rem tempat tidur
terkuci dengan baik.
 Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda
pasien perlu pengawasan.
 Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat
penenang.
 ……………….
 ……………….

Evaluasi saat pasien keluar IGD

E

Tanggal : ……………………. Jam : ……………………

Tensi :…….. mmHg Suhu : …….°C Jelaskan :
Nadi : …… . /mnt Frek Nafas : …..../mnt ………………………………………………..
SpO2 : …….. % Skala Nyeri :…………… ………………………………………………..
Tindak Lanjut :
Pulangkan Rawat Inap Meninggal Dirujuk

Perawat : ……………………
RSKM/rev1/01.2015/16