No.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM STIKES
Nama :
PANAKUKANG MAKASSAR RM
Jl.Adhyaksa No. 5 Telp. (0411) Tgl. Lahir : 01/Rev.1/IGD/
4662561-430641 Makassar 90231 2022
NIK :
Email : admin@rsud.stikpan.ac.id
L/P
TRIASE IGD
Petunjuk Pengisian : Beri tanda checklist (✓) pada kotak (□) yang sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal : …………………. □ Trauma □ OBSETRIC

Pukul : …………………. □ Non Trauma □ APNEU

Tanda Vital :
Keadaan umum : Suhu : ◦C Frek Nadi : x/menit

Frek Nafas : x/menit Tekanan darah : /mmgh

DEATH OF
PEMERIKSAAN EMERGENCY URGENT NON URGENT
ARRIVAL
□ OBSIMETRI □ PATENT □ PATENT □ OBSIMETRI
JALAN NAFAS
□ PARSIAL
OBSIMETRI

PERNAFASAN □ Henti Nafas □ Distress □ Frek nafas □ Henti nafas

□ Distress nafas normal □ Frek nafas <
napas barat ringan 10x/mnt
□ Sianosis
SIRKULASI □ Henti □ Gangguan □ Nadi kuat □ Henti nafas
Jantung Henodialik □ Frek Nadi □ Nada tidak
□ Gangguan ringan- normal teraba
Hemodialik sedang □ TD normal □ Pucat
berat □ Akral dingin
□ Pendarahan
Tak
Terkontrol
KESADARAN □ Pupil =
Midriasis
□ GCS > 9 □ GCS 9-14 □ GCS 15
□ Reflex
cahaya
Prediksi Pemeriksaan Kompleks Simple Simple/tidak perlu
Penunjang
Prediksi SDM yang akan ≥ 2 DPJP 1 DPJP Dr. umum
terlibat Spesialis/dr.umum
Dokter DPJP : Petugas yang mengkaji

(…………………………………)
Nama & Tanda Tangan Petugas IGD