DINAS KESEHATAN KAB.

REMBANG
UPT PUSKESMAS SARANG 1 UNIT GAWAT DARURAT

Tanggal : Jam : No. Reg. UGD : No. RM

PASIEN PENGANTAR PASIEN

Nama : Nama :

Jenis kelamin : Jenis kelamin :

Tgl. Lahir / Umur : Hubungan dengan pasien :

Alamat : Alamat :

Cara masuk dikirim oleh : 1. Datang sendiri : ................................................ 4. Rumah Sakit : ...................................................
2. Dokter : ............................................................ 5. Klinik : ..............................................................
3. Puskesmas : ..................................................... 6. Lain – lain : .......................................................

Jam diperiksa : Kode I.C.D :

Penderita datang dengan kasus : Keadaan umum waktu datang : Gawat :  Ya  Ya
 Kecelakaan Lalu lintas  Sadar Darurat :  Tidak  Tidak
 Kecelakaan Industri  Tidak Sadar Triase oleh :
 Kecelakaan Rumah Tangga  Perdarahan
 Intoksikasi Klinis  Shock
 Intoksikasi Makanan / Minuman  Meninggal ( ............................................................)
 Sakit lainnya Nama & Tandatangan
Keluhan utama :

Riwayat Penyakit :

Pusing :  Ya  Tidak Sesak nafas :  Ya  Tidak Diare :  Ya  Tidak

Pingsan :  Ya  Tidak Muntah :  Ya  Tidak Kejang :  Ya  Tidak

Amnesia Retrogade  Ya ALERGI :  Makanan

: ..............................................................................
 Tidak
 Obat : ..............................................................................

Kesadaran : .......................................... Tek. Darah : ................. mmHg Frek. Nafas : ..................x/menit Suhu : ................... C

GCS : E .............. M ................ V ........... Berat badan : ......................Kg Frek. Nadi : ....................x/menit, kualitas : ......................

Trauma score : ........................................................................................................................................................................................

Mata : .................................................................... Abdomen : ..............................................................................

Mulut : .................................................................... Hepar : ..............................................................................

Gigi : .................................................................... Lien : ..............................................................................

Telinga : .................................................................... Ginjal : ..............................................................................

Hidung : .................................................................... Kandungan : ..............................................................................

Tenggorokan : .................................................................... Kemaluan : ..............................................................................

Jantung : .................................................................... Ektremitas : ..............................................................................

Paru - paru : .................................................................... Kulit : ..............................................................................

Gambar dan Keterangan

Rontgen :

Laboratorium :

Lain – lain :

Diagnosa :
DD :
Kode ICD :

Terapi :

Tindakan Lanjutan : Hasil Pertolongan :

 Pulang untuk berobat jalan  Sembuh

 Observasi  Membaik

 Dirawat di ruang :  Meninggal Jam :

 Diteruskan ke dokter Tanggal :

 Di rujuk ke rumah sakit : Nama dan tandatangan

Dokter Pemeriksa
Atas dasar :
Pendamping :
 Tempat penuh
 Dokter
 Fasilitas
 Perawat
 Permintaan Pasien /
Keluarga
( ..................................................................)