LOGO RS

RM
D.11
Nama : ...................................................................P / W **)
No. RM : ................................................................................
CEK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI Tgl Lahir/Umur : ................................................................................
(ditulis atau tempelkan label)

THE SIGN IN Jam :……………… THE TIME OUT Jam :…………………… THE SIGN OUT Jam :…………………
(Dilakukan sebelum incisi pasien,oleh perawat, dokter anestesi dan operator) ( Dilakukan sebelem pasien meninggalkan OK, perawat, dokter anestesi dan
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimal oleh perawat & dokter anestesi) operator)

Pasien telah di konfirmasi Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan diri nama dan  Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim
Identitas dan gelang peran masing-masing  Nama prosedur tindakan telah dicatat
Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan  Instrumen, sponge dan jarum telah dihitung dengan benar
Lokasi operasi Nama Alat Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
konfirmasi secara verbal :
Prosedur Nama Pasien, Umur, Alamat Sebelum Intra Tambahan Pasca

Surat ijin operasi Prosedur Instrument

Lokasi dimana incisi akan di buat
Lokasi operasi sudah diberi tanda Jarum
Apakah antibiotic profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya.
Mesin dan obat-obatan anestesi sudah di cek lengkap Ya Tidak perlu Kasa
Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi Nama antibiotic yang diberikan :……………………………….
Dosis antibiotic yang diberikan :……………………………….  Specimen telah diberikan label (nama, asal jaringan)
Ketersediaan implan Ya Tidak
Antisipasi kejadian kritis : Ya Tidak
a. Review dokter bedah  Adakah masalah dengan peralatan selama operasi.
Apakah pasien punya riwayat alergi Ya Tidak Kemungkinan yang terjadi saat operasi dan langkah apa Ya Tidak
Kesulitan bernafas /resiko aspirasi ? Ya Tidak yang akan dilakukan ?  Review Operator/ dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
dan penggunaan peralatan/ bantuan Lamanya operasi : ……………………….  Masalah utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan
Resiko kehilangan darah > 500 ml (7ml/kg BB pada anak) Antisipasi kehilangan darah dan managemen pasien selanjutnya
b. Review tim anestesi : …………………………………………………………………
Jika Ya, dua akses interval/akses sentral dan rencana terapi
Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada …………………………………………………………………
cairan  Implan yang terpasang
pasien
Tidak Jika diperlukan CVC, kapan akan dilakukan ? …………………………………………
c. Review tim perawat …………………………………………………………………
Apakah peralatan sudah steril Banjarnegara, ……………………… Waktu : ………….. WIB
Adakah alat-alat yang diperlukan khusus atau dalam
Operator dr. Anestesi masalah Perawat
Pasang negative diathermi Tidak perlu
Pasang suchtion Tidak perlu
Apakah foto rontgen / CT-SCAN dan MRI telah ditayangkan
Cek kesiapan implant

(…………………………) (…………………………) (…………………………)