RSUT/RM.

38a

Nama Pasien : ...................................................

Tgl Lahir : ...................................................
Tgl Pelaksanaan : ...................................................
Prosedur tindakan :
Area operasi : SURGICAL SAFETY CHECKLIST
SIGN IN Ya Tidak TIME OUT Ya Tidak
SIGN OUT Ya Tidak
(Sebelum Induksi Anestesi (Sebelum Insisi Kulit)
(Sebelum Pasien Keluar
Verifikasi nama pasien, area, Konfirmasi kelengkapan semua
Kamar Operasi)
prosedur dan persetujuan operasi tim bedah
Baca secara verbal jenis tindakan
Penandaan area operasi Konfirmasi verbal : nama pasien,
Periksa kelengkapan jumlah
Kelengkapan mesin dan obat prosedur tindakan, area operasi
instrumen, kassa, jarum.
anestesi Antibiotik profilaksis
Spesimen telah diberi label
Pulse oksimetri dapat berfungsi Nama obat :
Perhatian di Ruang pemulihan
Riwayat alergi Dosis obat :
(anestesi, pembedah, penata
Ket : .......... Jam diberikan :
anestesi, perawat bedah)
Risiko jalan napas/ aspirasi. Kesiapan instrumen, benang,
Penghitungan :
Sediakan peralatan. kassa, fungsi kauter, mesin isap, Jumlah kassa : Benar / Tidak
Risiko kehilangan darah > 500 ml letak lampu Jumlah jarum : Benar / Tidak
(7 ml/ kg BB pada anak) Foto pemeriksaan radiologi yang Jumlah bisturi : Benar / Tidak
Gunakan dua IV line dan rencana perlu ditampilkan. Jumlah instrumen: Benar / Tidak
Doa Jumlah buikgas : Benar / Tidak
terapi cairan
Nama dan tanda tangan Lain-lain : .................... : Benar / Tidak
Nama dan tanda tangan
Nama dan tanda tangan
Perawat sirkuler Anestesi
Perawat sirkuler Anestesi
Perawat sirkuler Anestesi

(...............................) (...............................) (...............................) (.....................................)

(...............................) (.....................................)
RSUT/RM.38a