INSTALASI BEDAH SENTRAL RS HIKMAH MASAMBA No.

RM :
CHEKLIST KEAMANAN PEMBEDAHAN Nama :
Tgl Lahir : L/P

Dokter bedah : Dokter Anastesi :

Asisten : Perawat :
P. Instrumen : Tindakan :
P. Sirkuler :
Tindakan :
Chek List Pre Operatif SIGN IN TIME OUT SIGN OUT Chek List Post Operatif
Sebelum Pasien Masuk Kamar Operasi Sebelum Induksi Anastesi Sebelum Insisi Kulit Sebelum Keluar Kamar Serah Terimah Perawat OK
Operasi dengan Anastesi/Intensi
Identitas Konfirmasi Pasien Tentang  Melakukan konfirmasi Perawat mengkonfirmasi Keadaan Umum
 Ya  Identitas Pasien semua anggota bersama tim Kesadaran
Surat Izin Tindakan  Tempat Pembedahan pembedahan dengan Sadar Tidur
 Ada  Prosedur Pembedahan nama dan perannya Nama prosedur yang Intubasi
 Tidak Ada  Infrom consent dilakukan dan dicatat Kelengkapan
 Tidak diperlukan Lokasi pembedahan Menetapkan nama ®Foto rongen
Penandaan Daerah Operasi  Ditandai pasien,prosedur dan Alat instrument,sponge Ada Tidak ada
 Ada  Tidak menggunakan tempat insisi yang akan dan jarum dihitung ®EKG
 Tidak Ada Mesin Anastesi Dan obat telah dicek dilakukan dengan benar Ada  Tidak ada
 Tidak diperlukan dengan baik ®USG
Keadaan umum Pasien Tersedia Puylse Oximentary dan berfungsi Antibiotic profilaksis Spesimen pemeriksaan  Ada Tidak ada
 Baik Sedang Lemah baik telah diberikan 60 menit diberi label (Termaksud ®CT Scan
 Pemeriksaan Pre Anastesi Apakah pasien : sebelumnya : nama pasien) Ada  Tidak Ada
Hasil Pemeriksaan penunjang  Mempunyai riwayat alergi  Ya Apakah terdapat alat ®Laboraturium
 Foto rontgen  Ada  Tidak Ada  Ya  Tidak yang bermasalah Ada Tidak Ada
 EKG  Ada  Tidak Ada  Tidak Dokter bedah,anatesi Jenis cairan infus:……………
 USG  Ada  Tidak Ada  Berresiko kesukaran jalan nafas Melakukan Antisipasi dan tim perawat Kateter urine
 CT Scan  Ada  Tidak Ada dan aspirasi tindakan kritis selama menjelaskn recovery Ada  Tidak ada
 Laboratorium  Ada  Tidak Ada  Ya pembedahan pasien dan tindakan Tgl Pemasangan :……………..
Persiapan darah  Tidak penanggulangannya Warna Jernih Keruh
 Ada,jumlah :  Resiko Perdarahan > 500 ml (7 Bedah Jumlah:…………………………..
 Jenis : ml/kg pada anak)  Mengantisipasi Area luka operasi:……………..
 Tidak diperlukan langkah Drain Ada Tidak Ada
Perlengkapan Khusus, Alat/Implant menghadapi Jumlah………. Letak……………..
 Ada  Tidak Ada keadaan kritis Jaringan organ tubuh
atau keadaan Ada Tidak Ada
tidak rutin Diserahkan kekeluarga:………
Tanda tangan :………………

Petugas Ruangan Perawat Kamar OK Dr.Anestesi Perawat OK Dr Operator Perawat Dr Operator Perawat Petugas Perawat
Kamar OK Kamar OK Ruangan Kamar OK

(………………………..) (…………………………..) (…………………) (…………………..) (……………..) (……………..) (………………..) (……………..) (……………..) …………….)