Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PGI CIKINI

Jl. Raden Saleh No.40 Jakarta 10330

CEKLIS KEAMANAN OPERASI

Nama Pasien: No.RM:

Tanggal lahir/usia: Tindakan:

Tanggal:

SIGN IN (sebelum induksi anestesi) TIME OUT (sebelum tindakan dimulai) SIGN OUT (sebelum pasien keluar OT)
Oleh perawat dan anesthetist Oleh perawat, anesthetist, dan operator Oleh perawat, anesthetist, dan operator
Membacakan dan Memeriksa Konfirmasi kelengkapan tim operasi Membacakan:
□ Identitas pasien □ Lengkap □ Nama tindakan yang dilakukan
□ Nama operasi Menyebutkan nama dan peran □ Kelengkapan instrumen, kassa, jarum
□ Lokasi operasi Membacakan □ (bila ada) Penangangan jaringan dan
□ Informed consent □ Identitas pasien Nama label jaringan
Menandai lokasi operasi □ Nama operasi □ (bila ada) Kerusakan alat dan akan/
□ Ya □ Lokasi operasi sudah dilaporkan
□ Tidak diperlukan Apakah antibiotik profilaksis sudah Throat pack
Apakah mesin anesthesia dan diberikan dalam 60 menit sebelum op □ Tidak ada
medikasi sudah dicek? □ Tidak diperlukan □ Ada dan sudah dilepas
□ Ya □ Ya, jenis: Adakah pesanan ruang perawatan
Memasang pulse oxymetry pada Konfirmasi Tim Operasi khusus pasca bedah?
pasien dan berfungsi dengan baik Untuk operator: □ Tidak ada (ruang rawat biasa / ODC)
□ Ya Ada kemungkinan tindakan kritis / □ Ada, yaitu: (HCU / ICU)
Apakah pasien memiliki: prosedur yang tidak biasa?
Alergi yang diketahui □ Tidak □Ya,
□ Ya, jenis: Ada kemungkinan perdarahan dan
□ Tidak bagaimana persiapan darah?
Riwayat asma □ Tidak □Ya,
□ Ya, terakhir kali kambuh: Berapa lama perkiraan operasi?
□ Tidak
Apakah ada kesulitan jalan napas atau Untuk anesthetist:
risiko aspirasi? Ada hal lain pada pasien yang perlu
□ Tidak perhatian khusus?
□ Ya, dan tersedia alat bantu □ Tidak □Ya,
Risiko terjadi perdarahan >500 mL Untuk tim perawat:
(7 mL/kgBB pada anak-anak) Apakah sterilitas instrumen dan
□ Tidak kesiapan peralatan sudah diperiksa?
□ Ya, sudah terpasang akses vena yang □ Ya
adekuat dan ada persiapan darah Foto radiologi penting sudah dipasang
□ Ya
□ Tidak diperlukan

Nama Tanda tangan


Operator
Anesthetist
Asisten
Instrumentator
Penata Anestesi
Perawat sirkuler

Anda mungkin juga menyukai