SIGN IN TIME OUT

(Sebelum Tindakan) (Sebelum insisi)

Apakah pasien sudah dikonfirmasi/verifikasi dengan lengkap Apakah tim sudah lengkap?
□ Identitas (Nama Lengkap,Tanggal lahir) □ Lengkap □ Tidak lengkap
□ Nama Tindakan Sebutkan nama dan peran tim pembedahan
□ Lokasi Tindakan/operasi □ Membicarakan secara verbal
□ Informed Consent  Tanggal pembedahan
□ Dokter Gigi  Nama dan tanggal lahir pasien
Apakah lokasi gigi sudah ditandai (site working)  Prosedur tindakan
□ Ya  Posisi pasien
□ Tidak diperlukan  Lokasi insisi dilakukan
Apakah alat dan obat obatan sudah lengkap?  Informed Consent
□ Ya Apakah sudah diantisipasi peristiwa kritis dokter gigi :
Apakah pasien memiliki riwayat alergi ? □ Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi atau ada hal khusus ? Y / T
□ Ya, jenis : □ Berapa lama tindakan akan dikerjakan ? ................... Jam
□ Tidak □ Apakah sudah diantisipasi pendarahan ? Y / T
Riwayat Asma? □ Apakah ada perhatian/kekhawatiran untuk pasien ini ? Y / T
□ Ya, terakhir kambuh : □ Pasien ASA berapa ......................
□ Tidak □ Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah) Y / T
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan nafas?
□ Ya dan alat / bantuan sudah tersedia Perawat :
□ Tidak □ Apakah sudah mengecek sterilisasi alat ( melalui indikator sterilisasi)? Y / T
Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/kg pada anak-anak) □ Apakah ada kesiapan / kondisi peralatan yang harus diperhatikan? Y / T
□ Tidak Jika Ya, sebutkan ...........................................................................................
□ Ya, IV akses dan cairan sudah dipersiapkan
Apakah ada rencana pemasangan implant Apakah fotoradiologi yang diperlukan sudah dipasang ?
□ Ada □ Ya □ Tidak diperlukan
□ Tidak ada
Jam verifikasi
Jam verifikasi

(...............................)
(...............................) Perawat Gigi
Perawat Gigi
 SIGN OUT
(Sebelum pasien meninggalkan poli gigi)

Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama dengan tim

□ Nama prosedur tindakan sudah dicatat
□ Kelengkapan alat :
□ Instrumen
□ Kasa
□ Jarum
□ Spesimen telah diberi Label dengan PID tepat
□ Ya
□ Tidak
□ Apakah ada masalah peralatan yang harus ditangani

Untuk Perawat Gigi

Perawat Gigi melakukan reviewe masalah utama yang harus diperhatikan untuk
penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya

Thr oct Pack

□ Ada
□ Tidak

Keterangan

Jam verifikasi

(...............................)
Perawat Gigi