SI GB !

N
( Sebelum tindakan I
Apaknh pasien sudah Di Konfirmasi / Yerifikasi dengan
lengkap
Identilas (Nartia Lengkap, Tanggal Lahir)
.Nama tindakan

Dokıer Gigi
Apakab tokesi gigi sudsh ditandai(site rratkı'ng).-
Ya
Tidakdiperlukan
Apaira n alat dan olıat-obalan sudalı len gkap?
.Ya
Apaknh pasien memllikt :
Riwzyat atergi ?
.Ya, jenis
.Tidak
Riwuyst asma ?
Ya, terakhir kambuh :
.Tidak
Apakehmcmiliki resil+o kesulitan jnlan nafas ?
Ya, dan alat / bantuan sudah tcrscdia
Tidak
Resiko 8ehiJangan daruh> 5lltl ml (7m1/kg pada anak-anah}
.Tidak
.Ya IV akses dan cairansudahdipemiap¥an
Apnkeb ada rencana pemnsangan implant
'Ada
Tida¥ada

Doktcr gibi
 jfi

fiT
I Sebelum insisi 1
Apakah Tim Sudah Lengkap
LcnekBo Tidaklrnekao
Sebutkan nzma dan peren finn pembedahan
Membacakan secara verbal
Tanggal pembedahan
Nama dsn tanggal lohir pasien
Pmsedur ıinfiakan
Posisi pasien

Apakah Sudah dianö sipasi peristiwa kritis

Dokter Gigi :
Apakah tindakan yang dilakukan bcrisiko tinggi alan adahal
yang khusus'• Y / T
Berapa lama tindakan int akan dikejakan?..................Jam
Apakah sudah diantisipasi pcrdarahan? Y / T
Apakeft Bda Perhatian / kekhawBtiran untuk pasten Eni Y / T
Pasien ASA berapa ...........
Apakeli ada peralatan yang perlu disediskan (dBzBh) Y / T

PerAwal :
Apakah sudnh mengecek sterilifiasi alat (me lal ui indikator
slerilisasi)" Y / T
Apakah ada kesiapan / kondisi pealaun yang harus di
perhatikan ?
Y / T, qikaYa, sebutkan .... . .... . .... . ..

Apakahtotoradiologi Yzng Diperluitansudehdipasang ?

Ya. Tidakdigetlukan

Jam Verifikasi

.. . .... . ..... ........ ...

PeraGwaı iy
 SI
GN OI T
(Sebelum pasien meninggulkun poli gjgi)
Peruwat ınelakukan Lonfırmasi secura verbal, bena ta
dcngpn tim
:Nsma prosedur ıindakan sudsh dicatat
'K elengkapan alat :
O Instrumcn
D Kasa

Spccimcn tclah di beri labcl Angan PID tcpat

D Ya
O Tıdak
:Apakah ada masalah peralutan yang harus diıanguni

UomkDoûerpgidanprawa :
Dokter gigi dan perawal melakukan review ınasalah ulama yang
harus di perhatikan nutuk psnyembuhan dan maria emen pasisn
selanjutnya

Thr oO Pock
:Ada

Keterangsn

Rs Tandun, JamVerifi kasi

Doktor Gigi Perawaı Gigi