KLINIK MITRA SEHAT

Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

PERENCANAAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

KLINIK MITRA SEHAT

I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Klinik

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib

direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Klinik, mulai dari Direktur, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja baik dalam peneyelenggaraan pelayanan
klinis dan manajemen untuk dilaksanakan pada tahun 2022

II. LATAR BELAKANG

Klinik Mitra Sehat terletak di Pamulang yang memberikan pelayanan klinis meliputi
:

1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis

2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan kepada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/ keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan 
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku.
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan kepada pasien/ keluarga  dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan

Dari hasil survei kepuasan yang dilakukan pada tahun 2022

menunjukkan hasil sebagai berikut : begitu juga data kritik dan saran
serta keluhan dari pasien, keluarga, dan
Masyarakat lingkungan Klinik Mitra Sehat menunjukkan pentingnya dilakukan
upaya-upaya perbaikan.

Pada tahun 2022 terjadi beberapa kejadian terkait dengan insiden

keselamatan pasien, antara lain adalah : Pasien terjatuh di tangga depan
pintu masuk.

Dalam upaya untuk meningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu

disusun program mutu dan keselamatan pasien yang menjadi acuan bagi
seluruh karyawn dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Bagan organisisi tim mutu di Klinik Mitra Sehat

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PEMILIK KLINIK
Drg. Rosmawati Sihite

PENANGGUNG JAWAB KLINIK

drg. Selvia Arowanasari Fionica

PENANGGUNG JAWAB PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
drg. Selvia Arowanasari Fionica

Mutu
drg. Selvia. A. F

Keselamatan pasien
Dr. Ajeng

PPI
Dr. Ajeng

Manajemen Risiko
Sita

K3
Helga
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim mutu dan keselamatan pasien bertugas melakukan koordinasi mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Klinik Mitra Sehat. Penanggung jawab pelayanan klinis
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi tanggung jawabnya…..dst

2. Pelaporan
Tiap unit kerja melaporkan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien
setiap bulan kepada ketua tim mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim mutu dan keselamatan pasien melaporkan kegiatan
kepada Direktur Klinik. Setiapn semester direktur klinik menyampaikan laporan
kepada Pemilik Klinik

IV. TUJUAN:

A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Klinik Mitra

Sehat
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan tentang
mutu dan keselamatan pasien
2. Dipahaminya keinginan masyarakat akan mutu pelayanan Klinik Mitra Sehat
3. Ditetapkannya program mutu prioritas di Klinik Mitra Sehat dan indikator
mutu prioritas
4. Terlaksananya pengukuran indikator mutu dan analisis capaian indikator
mutu
5. Terlaksananya upaya perbaikan berkesinambungan
6. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien
7. Terlaksananya analisis dan tindak lanjut terhadap kejadian insiden
keselamatan pasien
8. Tersusunnya register risiko
9. Terlaksananya FMEA untuk proses kritis yang berisiko tinggi
10. Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan mutu dan keselamatan
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen
penggalang dan pemahanan ttg mutu dan keselamatan
an pasien
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

komitmen dan
pemahaman
tentang mutu dan
keselamatan pasien
2. Workshop dengan Lokakarya dengan masyarakat untuk mendapat
masyarakat untuk masukan, dengan agenda:……
mendapat masukan
tentang mutu
3. Workshop
pemilihan prioritas
perbaikan mutu dan
indikator mutu
prioritas
4 Pengumpulan,
analisis data
indicator mutu
prioritas
5 Tindak lanjut
perbaikan di
masing-masing unit
kerja
6 Laporan insiden
keselamatan pasien,
7 investigasi, dan
tindak lanjut
terhadap kejadian
insiden keselamatan
pasien
8 Pertemuan
penyusunan register
risiko
9 FMEA untuk proses
kritis yang berisiko
tinggi
10 Monitoring dan
evaluasi

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan

pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action, pertemuan-
pertemuan, workshop, survei kepuasan, pengukuran dan analisis
indikator

D. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Sasaran Cara Penang Pelak Biaya Sumbe

kegiata (target melaksana gu ng s ana r biaya
n yang ka n jawab
harus kegiatan
dicapai)

VII. JADUAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN GANTI UNTUK

RENCANA SATU TAHUN)

No Kegiatan 2022
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Workshop
penggalanga
n komitmen

2 komitmen dan
pemahaman
tentang mutu
dan
keselamatan
pasien
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

3 Workshop
pemilihan
prioritas
perbaikan
mutu dan
indikator mutu
prioritas
4 Memilih
dan
menetapk
an
indikator
mutu
prioritas
5 Tindak lanjut
perbaikan di
masing-
masing unit
kerja
6 Laporan
insiden
keselamatan
pasien,
7 investigasi,
dan tindak
lanjut
terhadap
kejadian
insiden
keselamatan
pasien
8 Pertemuan
penyusuna
n register
risiko
9 FMEA untuk
proses kritis
yang berisiko
tinggi
10 Monitoring
dan
evaluasi
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan

jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan

Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit
kerja Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
tiap tiga bulan oleh ketua tim mutu dan keselamatan pasien kepada
Direktur, dan didistribusikan kepada unit- unit terkait untuk ditindak lanjut
Dilakukan pelaporan semester dan tahunan hasil pelaksanaan kegiatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik Klinik oleh Direktur Klinik.