YAYASAN H.A.

DJUNAID

RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

Jl. Pelita II Buaran Pekalongan 51171
Telp : (0285) 436325 Fax : (0285) 436326
e-mail : rs_djunaid@yahoo.co.id

PERATURAN DIREKTUR RS H.A. DJUNAID

NO. TAHUN 2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS H.A. DJUNAID PEKALONGAN

Menimbang :
a

Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban

memberi pelayanan kesehatan yang aman,

bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai

dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
b

Bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

Bahwa dalam Upaya

peningkatan mutu dan keselamatan Pasien RS H.A. Djunaid

Pekalongan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur RS H.A.
Djunaid Purbalingg sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
e

Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d perlu

ditetapkan dengan Peraturan Direktur RS H.A. Djunaid Pekalongan.

Mengingat :
1

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok

Kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan

Kesehatan Kerja

Undang-Undang Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit ;

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit

M E M U T U S KAN :
Menetapkan :
Pertama

: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS H.A.
DJUNAID PEKALONGAN.

Kedua

Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS H.A. Djunaid

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga

Direktur

Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring, dan

pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keempat

Pemilik Rumah sakit

Bertanggung jawab penuh

terhadap mutu dan

keselamatan pasien
Ke lima

Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS H.A.

Djunaid Pekalongan dilaksanakan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS H.A. Djunaid Pekalongan.

Keenam

Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal ditetapkannya, di

evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Pekalongan
Pada tanggal :2014
Direktur RS H.A. Djunaid

dr. H. Bonis Edi Artoko

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Ketua Yayasan H.A. Djunaid Pekalongan ;
2. Para Kepala Bidang pada RS H.A. Djunaid Pekalongan;
3. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan RS H.A. Djunaid Pekalongan ;
4. Arsip.
Lampiran

Keputusan Direktur RS H.A. Djunaid Pekalongan

Nomor
: Tahun 2014
Tanggal
: .. 2014
-------------------------------------------------------------------------

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS H.A. DJUNAID PEKALONGAN
Kebijakan Umum
1
2

Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit
Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis

,ditidak lanjuti dan dievaluasi bersama unit terkait di rumah sakit

3 Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak
terulang kembali
4 Seluruh unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Kebijakan Khusus
1

Prioiritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima

area yaitu rawat jalan,rawat inap, kamar bedah, rekam medis dan Sasaran
keselamatan pasien

Penetapan prioritas kegiatan evaluasi berdasarkan proses proses utama yang

kritikal, kegiatan yang berisiko tinggi , dan yang cenderung bermasalah yang
langsung terkait dengan asuhan dan keselamatan pasien , serta keamanan lingkungan .

Pimpinan menggunakan data dan informasi dalam melakukan identifikasi area

prioritas

Area prioritas kegiatan evaluasi meliputi :

Sasaran keselamatan pasien :

1. Ketepatan Identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai /high alert medication
4. Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur , tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

Prioritas dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien :

Pemantauan indikator klinis
Pemantauan indikator manajemen
Pemantauan indikator sasaran keselamatan pasien
5 indikator Library of measure

Evaluasi penerapan Sasaran Keselamatan Pasien melalui :

Audit keperawatan .
Pembahasan Insiden keselamatan pasien
Monitoring indikator keselamatan pasien
Pertemuan komite PMKP dengan pimpinan rumah sakit

Tabel Prioritas dan Evaluasi .

No

Prioritas

Evaluasi

SKP

Rawat Inap

1. Ketepatan Identifikasi pasien

SKP.1

2. P2. Peningkatan Komunikasi efektif

SKP.2

3. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

SKP.5

4.Pengurangan risiko jatuh

SKP.6

5.Angka decubitus
6. Angka infeksi jarum infus
7. Angka infeksi luka operasi
2

Kamar operasi

1.Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur , tepat SKP.4

pasien operasi

Farmasi

1.Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high alert medication )

SKP.3

Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu
pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator Area manajerial , Indikator Area

Sasaran Keselamatan pasien, dan Indikator JCI library of measure

Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan jenis indikator ,Profil Indikator.,

Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi.,

Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan, Benchmarking ,Publikasi
data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu.Dan
pelaporan ke Ketua Yayasan
9

Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan pedoman,kebijakan

10

dan SPO

mutu dan keselamatan

dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit

Pemilik menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular menerima
dan menindaklanjutu

laporan tentang

pelaksanaan

program perbaikan

mutu dan

keselamatan pasien

11 Hasil pelaksanaan target indikator ,apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu
proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a Konsisten dengan misi dan organisasi
b Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medik, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik

d
e
f
g
h
i
12

Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat

Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman

praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
13 Komite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
14 Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
15 Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke sub komite
keselamatan pasien rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
16
17
18
19
20

pasien rumah sakit.

Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen resiko di rumah sakit
Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
Rumah sakit menjalankan stndar keselamatan pasien
Rumah sakit mewajibkan seluruh tenaga yang menjalankan pelayanan bekerja

berdasarkan stndar yang yang berlaku

21 Rumah sakit membuat laporan insiden/report incidence meliputi kejadian insiden
KPC,KNC,KTD,KTC dan sentinel dalam waktu maksimal 2x24 jam.
22 Rumah sakit bersama komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect
Analysis (FMEA)
23 Rumah sakit melaksanakan

monitoring dan evaluasi pelaksanan

kegiatan

peningkatan mutu dan kesalamatan pasien

mempertahankan Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien dengan

24 Model dari

diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN

25 Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat rahasia
26 Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi support.
27 Kebijakan berupa peran direktur dan pemilik menyetujui dan menandatangani
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
28 Penyampaian informasi peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit kepada staf
disampaikan melalui media komunikasi melalui media elektronik, website,
koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll
29 Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
30 Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Direktur RS H.A. Djunaid

dr. H. Bonis Edi Artoko