2019

PEDOMAN KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AMINAH

i
 DAFTAR ISI

Daftar JuduI
Daftar IsI ………………………………………………………………………………………………………………. II
BAB I Pendahuluan ………..…..……………………..…..………………………………….………………. 1
BAB II Kebijakan & Dasar Hukum …………..……………..…………………………….……………… 3
BAB III Pelayanan PMKP Rumah Sakit ..………….…………………………………………………. 4
BAB IV Organisasi PMKP………………………….……………..…………………………………………….. 5
BAB V Monitoring, Evaluasi & pelaporan ……….…………………………………………………….. 15

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dunia perumahsakitan pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat,
baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang
digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan rumah sakit yang semakin
tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan kebebasan pasien untuk
menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka manfaatkan,
sehingga tentu saja rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan mereka
pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik,
terutama kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan
bahwa seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah
sakit dituntut untuk meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di
samping itu perubahan faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan
rumah sakit melakukan penyesuaian untuk menyikapi perubahan-perubahan yang terjadi,
seperti tingkat pendidikan masyarakat yang makin baik sehingga mereka makin kritis
terhadap mutu layanan rumah sakit, tingkat sosial ekonomi yang makin baik juga
menyebabkan mereka akan memilih rumah sakit dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya
rumah sakit dituntut untuk memberikan mutu layanan terbaiknya agar bisa memenangkan
persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Aminah secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada
pasien, keluarga maupun masyarakat.
Di indonesia, keselamatan pasien diatur dalam Undang-Undang no 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, yang
disempurnakan dengan dikeluarkannya PERMENKES NO.11 Tahun 2017 tentang

1
 Keselamatan Pasien. Peraturan tersebut mewajibkan setiap fasilitas pelayanan kesehatan
harus menyelengarakan keselamatan pasien dengan menerapkan standar keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien, dan tujuh langkah menuju keselamatan pasien.
Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Aminah
dapat seperti yang diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang
bertugas mengelola Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Aminah yang berada langsung dibawah Direktur RS. Komite Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Aminah bertugas dalam merencanakan dan
mengkoordinir seluruh program kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan
Pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di dalam
pelayanan Rumah Sakit Aminah. Dalam rangka kelancaran kegiatan dan
pengorganisasiannya maka perlu disusun Pedoman kerja Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Aminah.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Aminah melalui kegiatan
peningkatan mutu, pelaporan insiden, managemen risiko dan menerapkan budaya
keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh semua departemen/ unit di rumah sakit.

2. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman bagi direktur rumah sakit dalam mengkoordinir organisasi,
menyusun serta melaksanakan tugas, program, wewenang dan tanggung jawab
secara jelas
b. Menggerakan segala sumber daya yang ada di rumah sakit secara efektif dan
efisien dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Meningkatkan mutu pelayanan, menurunkan kejadian tidak diharapkan serta
menurunkan risiko keselamatan di rumah sakit
d. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

C. Sasaran
Pemilik, Dewan Pengawas, Direktur rumah sakit dan seluruh pimpinan/ pengambil
kebijakan di rumah sakit.

2
 BAB II
KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM

Visi, misi dan tujuan dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
merupakan bagian dari visi, misi, tujuan rumah sakit itu sendiri yang dirinci secara spesifik
dalam lingkup upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit sehingga saling
sinergis, integratif, tidak duplikatif, efektif dan efisien. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien merupakan bagian dari penerapan standar pelayanan rumah sakit sehingga
keberhasilannya dapat ditampilkan untuk kelengkapan akreditasi rumah sakit.

A. Kebijakan
1. Seluruh staf rumah sakit harus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu yang dimaksud sesuai dengan pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit dan pedoman yang
dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
3. Direktur rumah sakit membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) yang langsung berada dibawah koordinasi Direktur.
4. Komite PMKP mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai dengan
pedoman organisasi di rumah sakit.
5. Untuk lancarnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka rumah
sakit memiliki ketua Komite PMKP purna waktu.

B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 659/ MENKES/ PER/ VIII/
2009 tentang Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/ MENKES/ PER/ X/ 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 129/ Menkes/ SK/ II/ 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1165.A./ Menkes/ SK/ X/
2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
3
 BAB III
PELAYANAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT AMINAH

A. Falsafah dan Tujuan

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit merupakan suatu
standar mutu pelayanan dan penting bagi pasien, petugas kesehatan maupun pengunjung
rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
harus dilaksanakan oleh semua staf rumah sakit untuk melindungi pasien, petugas
kesehatan dan pengunjung dari kejadian tidak diharapkan ataupun sentinel dengan
memperhatikan safe, effective, patient-centered, timely, efficient, dan equitable dalam
memberi pelayanan kesehatan.

Kriteria pendukung :
1. Ada pedoman tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi
tujuan, sasaran, program, kebijakan, struktur organisasi, uraian tugas Komite PMKP
2. Terdapat cakupan kegiatan tertulis mengenai program PMKP meliputi pengaturan
tentang pengumpulan, analisa dan perbaikan berkelanjutan indikator mutu,
pelaporan, investigasi/mencari akar masalah, dan tindak lanjut insiden keselamatan
pasien, managemen risiko dan penerapan budaya keselamtan pasien.
3. Pelaksanaan program PMKP dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara berkala
4. Kebijakan dan prosedur dievaluasi setiap 3 (tiga) tahun untuk disempurnakan.

B. Administrasi dan Pengelolaan

Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dirumah sakit harus dikelola dan
diintegrasikan antara structural dan fungsional semua departemen/ instalasi/ divisi/ unit
di rumah sakit sesuai dengan falsafah dan tujuan PMKP.
Kritera pendukung :
1. Ada kebijakan direktur rumah sakit untuk membentuk pengelola kegiatan PMKP yang
terdiri dari komite atau,dan sub komite peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
managemen risiko.
2. Komite PMKP bertanggung jawab langsung kepada Direktur Utama.
3. Anggota PMKP bertanggung jawab langsung kepada Komite PMKP
4. Pengelolaan PMKP melibatkan Departemen/ Instalasi/ Divisi/ Unit yang ada dirumah
sakit.
5. Ada kebijakan tentang tugas, tanggung jawab dan kewenangan pengelola PMKP
dirumah sakit.
4
 BAB IV
ORGANISASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) disusun agar dapat
mencapai misi, visi dan tujuan dari penyelangaraan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Komite PMKP dibentuk berdasarkan kaidah organisasi yang miskin struktur dan kaya
fungsi dan dapat menyelengarakan tugas, wewenang dan tanggung jawab secara efektif dan
efisien. Efektif dimaksud agar sumber daya yang ada dirumah sakit dapat dimanfaatkan
secara optimal.

A. Pimpinan dan Staf

Pimpinan dan petugas dalam Komite diberi kewenangan dalam menjalankan
program dan menentukan sikap kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Kriteria :
1. Komite PMKP disusun minimal terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota.
2. Ketua sebaiknya dokter yang mempunyai minat, kepedulian dan pengetahuan,
pengalaman, mendalami kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Rumah sakit memiliki ketua PMKP yang bekerja purna waktu.
4. Setiap kepala unit menjadi anggota PMKP, dilatih dan melaksanakan seluruh
program PMKP di unit kerja masing-masing.

5
 STRUKTUR ORGANISASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KETUA

SEKTRETARIS

IT

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

6
B. Direktur
Tugas Direktur

1. Membentuk Komite PMKP dengan surat keputusan.

2. Bertanggung jawab dan memiliki komitemen yang tinggi terhadap penyelengaraan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dirumah sakit.
3. Bertanggung jawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan prasarana termasuk
anggaran yang dibutuhkan.
4. Menentukan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Mengadakan evaluasi kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan saran dari komite PMKP.
6. Bertanggung jawab, merencanakan, mengembangkan dan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang diterima.
7. Memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikatornya.
8. Mengesahkan pedoman, panduan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) untuk PMKP
9. Membuat laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada governing board
dan Direktur PT.

C. Ketua Komite PMKP

1. Fungsi Utama
Merencanakan, mengatur, mengelola dan mengawasi kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan pengelolaan risiko di Rumah Sakit Aminah sehingga mencapai
efisiensi dan efektivitas pelayanan, serta memberikan pelayanan yang bermutu, aman
dan meningkatkan kepuasaan pelanggan.

2. Struktur Pelaporan
Melapor kepada : Direktur Utama Rumah Sakit Aminah

3. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

a. Merencanakan program dan kegiatan Mutu dan yang meliputi :
1) Sebagai motor penggerak dalam penyusunan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) rumah sakit
2) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di seluruh unit
kerja
3) Membantu melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, dan pengukuran indikator mutu

7
 4) Melakukan koordinasi dengan pimpinan rumah sakit dan kepala unit dalam
membuat rancangan perbaikan untuk menindaklanjuti hasil capaian indikator
mutu
5) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indikator prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah
sakit secara keseluruhan
6) Melakukan koordinasi dengan pimpinan rumah sakit dan kepala unit dalam
menentukan profil indikator mutu, dan metode analisis data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
7) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
pelaksanaan alur pelaporan data
8) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
9) Melakukan kegiatan validasi data indikator mutu rumah sakit
10) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
11) Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf
12) Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
b. Merencanakan dan meningkatkan keselamatan pasien yang meliputi :
1) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan rumah sakit dalam
rangka pengambilan kebijakan dalam meningkatkan keselamatan pasien
2) Mengawasi dan memastikan pelaksanaan pencatatan, pelaporan, evaluasi,
analisis dan tindak lanjut dari insiden keselamatan pasien.
3) Sosialisasi kebijakan keselamatan pasien untuk meningkatkan pencatatan dan
pelaporan keselamatan pasien.
4) Melakukan investigasi lebih lanjut terhadap insiden bila diperlukan dan
pembentukan tim dan melaksanakan Root Cause Analysis (RCA).
5) Pelaporan insiden keselamatan pasien kepada Direktur Utama dan KKPRS
Nasional.
6) Mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
c. Melakukan pengelolaan risiko rumah sakit yang meliputi :
1) Melakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko disetiap unit.
2) Mengkoordinir pelaksanaan pegelolaan risiko secara proaktif dengan melakukan
FMEA dan Analisis Dampak

8
 d. Mempersiapkan RS untuk akreditasi dan melaksanakan tugas sebagai panitia
Akreditasi
e. Mengusulkan kegiatan dan anggaran yang diperlukan untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
f. Fungsi Sumber Daya Manusia :
1) Merencanakan kebutuhan staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
memenuhi kebutuhan RS
2) Ikut serta dalam melaksanakan seleksi dan pemilihan karyawan yang bekerja di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Memberikan orientasi kepada karyawan baru
4) Menyusun uraian tugas setiap karyawan yang bekerja di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
5) Merencanakan dan mengusulkan pendidikan dan pelatihan bagi karyawan yang
bekerja di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
6) Memberikan masukan untuk peningkatan jenjang karir bagi karyawan yang
bekerja di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
7) Memberikan masukan dan konseling serta melakukan penilaian kinerja bagi
karyawan yang bekerja di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Wewenang
a. Memilih, menugaskan dan memberhentikan sekretaris dan anggota komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Mengajukan kebutuhan sumber daya dan anggaran untuk kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
c. Melakukan investigasi dan mendapatkan data serta informasi terkait kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

5. Kualifikasi
a. Pendidikan
1) Minimal S1 dengan latar belakang pendidikan kesehatan
2) Diutamakan dokter dengan lulusan Magister Administrasi Rumah
Sakit/Kesehatan (MARS/M.Kes)
b. Pengalaman
Pengalaman bekerja di rumah sakit minimal 2 tahun, dengan pengalaman kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien minimal 1 tahun

9
 c. Ketrampilan
1. Leadership & Managerial Skill
2. Interpersonal Skill
3. Menguasai komputer, minimal Microsoft Office
4. Analitical Skill & Problem Solving
5. Pengolahan dan analisa data
6. Memahami konsep mutu, keselamatan pasien dan Pengelolaan risiko
d. Pelatihan
1. Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Pelatihan Leadership
3. Pelatihan Couching dan Conseling
4. Pelatihan Pengolahan dan Analisa Data (Statistik)

D. Sekretaris PMKP
1. Fungsi utama
Membantu Ketua Komite Mutu merencanakan, mengatur, mengelola dan mengawasi
kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan risiko di Rumah Sakit
Aminah sehingga mencapai efisiensi dan efektivitas pelayanan, serta memberikan
pelayanan yang bermutu, aman dan meningkatkan kepuasaan pelanggan..

2. Struktur pelaporan
Melapor kepada : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Uraian tugas dan tanggung jawab

a. Mendokumentasikan dan mencatat pelaporan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko
b. Melaksanakan kegiatan tata usaha peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
c. Mengadakan koordinasi dengan pimpinan rumah sakit dan kepala unit dalam
membuat rancangan perbaikan untuk menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu
d. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
e. Melaksanakan kegiatan validasi data indikator mutu.
f. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
g. Melaksanakan survey, analisa dan upaya perbaikan terhadap budaya keselamatan
di rumah sakit

10
 h. Mempersiapkan RS untuk akreditasi dan melaksanakan tugas sebagai panitia
Akreditasi

4. Wewenang
a. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dari seluruh unit kerja dirumah sakit.
b. Melakukan investigasi dan mendapatkan data serta informasi terkait kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Mewakili dan melaksanakan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang ketua
Komite PMKP, pada saat ketua PMKP tidak berada ditempat atau berhalangan.

5. Kualifikasi
a. Pendidikan
1) Minimal S1 dengan semua jurusan
2) Diutamakan berlatarbelakang kesehatan
b. Pengalaman
Pengalaman bekerja di rumah sakit minimal 1 tahun
c. Ketrampilan
1) Interpersonal Skill
2) Menguasai komputer, minimal Microsoft Office dan SPSS
3) Pengolahan dan analisa data
4) Memahami konsep mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan risiko
d. Pelatihan
1) Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Pelatihan Pengolahan dan Analisa Data (Statistik)

E. Anggota PMKP
1. Fungsi utama
Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan resiko
terkait Unit/ Dept masing-masing di Rumah Sakit Aminah sehingga mencapai efisiensi
dan efektivitas pelayanan, serta memberikan pelayanan yang bermutu, aman dan
meningkatkan kepuasaan pelanggan.

2. Struktur pelaporan
Melapor kepada : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

11
3. Uraian tugas dan tanggung jawab
a. Melaksanakan program dan kegiatan Mutu dan yang meliputi :
1) Melakukan koordinasi dengan pimpinan rumah sakit dalam pemilihan prioritas
program di unit kerja
2) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan data indikator mutu.
3) Melaksanakan analisa data indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator mutu
4) Membuat perencanaan, dan melaksanakan, kegiatan untuk peningkatan mutu
Rumah Sakit
b. Melaksanakan program peningkatkan keselamatan pasien yang meliputi :
1) Melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan.
2) Melakukan investigasi sederhana untuk grade biru dan hijau, serta melaporkan
tindakan segera yang telah diambil dan tindakan pencegahan insiden kepada
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
3) Melaksanakan tindak lanjut atas insiden keselamatan pasien
4) Mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien
c. Melaksanakan program pengelolaan resiko rumah sakit yang meliputi :
1) Melakukan identifikasi dan pelaporan resiko di Rumah Sakit Aminah.
2) Proaktif dalam melaksanakan FMEA dan Impact Analysis bila diperlukan.
d. Proaktif dalam melaksanakan kegiatan mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan
resiko yang berada dilingkungan Rumah Sakit Aminah.
e. Mempersiapkan Rumah Sakit untuk akreditasi dan melaksanakan tugas sebagai
panitia Akreditasi

4. Wewenang
a. Mengkoordinir staf/unit terkait dalam pengumpulan data indikator yang wajib
dikumpulkan.
b. Melakukan investigasi dan mendapatkan data serta informasi terkait kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

5. Kualifikasi
a. Pendidikan
Minimal DIII dengan semua jurusan dengan latar belakang kepala Unit/ Dept
Rumah Sakit Aminah
b. Pengalaman
Pengalaman bekerja di rumah sakit minimal 1 tahun

12
 c. Ketrampilan
1) Interpersonal Skill
2) Menguasai komputer, minimal Microsoft Office
3) Memahami konsep mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan risiko
d. Pelatihan
Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien

F. Sarana dan Fasilitas Pelayanan Penunjang (Supporting System)

1. Sarana Kesekretariatan
a. Ruangan Sekretariat dan tenaga sekretaris yang full time.
b. Komputer, printer dan internet.
c. Telepon dan Faksimili.
d. Alat tulis kantor.

2. Dukungan Manajemen
Dukungan yang diberikan oleh manajemen berupa :
a. Penerbitan surat keputusan untuk Komite
b. Anggaran atau dana untuk kegiatan :
1) Pendidikan dan Pelatihan
2) Pengadaan fasilitas pelayanan penunjang
3) Untuk melaksanakan program, monitoring, evaluasi, laporan dan rapat rutin.
4) Insentif / Tunjangan / Reward untuk Komite PMKP

3. Kebijakan dan Standar Prosedur Operasional

Kebijakan, panduan dan Standar Prosedur Operasional yang perlu dipersiapkan oleh
rumah sakit adalah :
a. Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Panduan Pemilihan Indikator Mutu
c. Panduan pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Panduan Analisa Akar Masalah/ Root Cause Analysis
e. Panduan Manajemen Risiko
f. Panduan Analisa Dampak Modus Kegagalan/ Failure Mode Effect Analysis
g. Panduan Budaya Keselamatan Pasien
h. SPO Validasi data
i. SPO Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
j. SPO Pengelolaan manajemen risiko

13
4. Pengembangan dan Pendidikan
a. Komite PMKP
1) Wajib mengikuti pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2) Memiliki sertifikat pelatihan PMKP
3) Mengembangkan diri mengikuti seminar, lokakarya dan sejenisnya
4) Bimbingan teknis secara berkesinambungan.

b. Staf Rumah Sakit

1) Semua staf rumah sakit harus mengetahui dan berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2) Semua staf rumah sakit terutama ka.unit, komite, manager dan direksi harus
mengikuti pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3) Rumah Sakit secara berkala melakukan sosialisasi dan koordinasi PMKP
4) Semua karyawan baru, dan mahasiswa harus mendapatkan orientasi PMKP

14
 BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring

1. Monitoring dilakukan oleh Komite PMKP.

2. Dilakukan setiap bulan dalam hal pengumpulan dan analisa data, pengelolaan insiden
dan manajemen risiko serta tindak lanjutnya.

3. Ada formulir/format penggumpulan data

B. Evaluasi

1. Dilakukan oleh Direktur setiap bulan

2. Evaluasi oleh Direktur PT setiap 6 bulan

C. Laporan

1. Membuat laporan tertulis kepada Direktur setiap bulan

2. Membuat laporan rutin : bulanan, 3 bulan, 6 bulan, 1 tahun maupun insidentil sesuai
kebutuhan.

Tangerang, 30 Januari 2019

Dibuat Oleh,
Diketahui Oleh

dr.Yulialdi Bimanto H.P dr. Akmal Yadi, MARS

Ketua Komite PMKP Direktur Operasional

15